基层糖尿病：糖尿病患者的低血糖管理策略
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低血糖症是比较常见的内科急症之一，本病发病急，病情进展迅速，若处理不当会出现低血糖昏迷，危及患者生命安全。那么，熟悉了解糖尿病患者发生低血糖症的相关知识，对于糖尿病低血糖症的早期预防、诊断及治疗有非常重要的意义。
测定方法：静脉血浆葡萄糖氧化酶法
空腹血糖：3.3～6.1 mmol/l（60～110 mg/dl）
餐后两小时血糖：3.3～7.8 mmol/l （60～140 mg/dl）
成人：血糖＜2.8 mmol/l(50 mg/dl)
2天内足月新生儿＜1.8 mmol/l (30 mg/dl)
糖尿病患者：＜3.9 mmol/l (70 mg/dl）
血糖稳态
低血糖反应：有临床症状，血糖多低，但亦可不低，如血糖迅速下降时
低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无，如血糖慢性降低，持续时间较久时
低血糖症：既有血糖低，又有临床症状
血糖水平与机体改变
摄入不足：饥饿、消化道疾病，其他单糖转化障碍
糖生成不足：肝病、糖原累积病、升糖激素缺乏
消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤
糖转化过多：如胰岛素瘤
严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失
症状性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，且有低血糖症状
无症状性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，但无低血糖症状
提高警惕：下述症状应考虑本症：
1）低血糖症状与体征
2）有痉挛，阵发性精神异常，不明原因的昏迷
3）在某些条件（空腹、餐后、运动后）发生同样症状者
4）有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病患者，酗酒者
一般情况：
病史：既往史（肝、内分泌疾病），婚姻史（产后大出血），用药史，家族史
详细询问病史很重要！！！
症状：诱因，发作频度及其变化，临床表现，缓解方法
药物性：
外源性胰岛素
胰岛素促泌剂
必要时进行药物血药浓度检测或将不明药物送检
诊断上主要靠5小时OGTT，测定血糖、胰岛素、C-肽、胰岛素原
注意：血糖升高的情况是否与胰岛素升高的情况相匹配；胰岛素高峰点以及胰岛素升高的程度；试验过程中是否出现低血糖以及低血糖的程度
诊断：IFG+IGT
处理
安慰解释，解除焦虑情绪
低升糖指数饮食，少量多餐
必要时服用阿卡波糖
低血糖诊治思路
低血糖已纠正：
1、了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标
2、注意低血糖诱发的心脑血管疾病
3、建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测
4、对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训
低血糖未纠正：
1、静脉注射 5% 或 10% 的葡萄糖，或加用糖皮质激素
2、注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注
3、意识恢复后至少监测血糖24~48 h
血糖升高就是糖尿病？不要忽略这类特殊糖尿病
病例分享：
患者女性，56 岁，既往无糖尿病史。因为肺部疾病每天早八点口服强的松 20～30 mg，半年后出现口渴、多尿、多饮等症状，查空腹服血糖 7.8 mmol/L、 餐后 2 h 血糖 14.3 mmol/L，被诊断为糖尿病。否认糖尿病家族史。糖化血红蛋白 9.45%，尿糖 ++，其他生化指标都在正常范围。
考虑到患者既往无糖尿病史，用糖皮质激素治疗一段时间后出现血糖升高，达到糖尿病诊断标准，因此，被诊断为「类固醇性糖尿病」。
什么是类固醇性糖尿病？
类固醇性糖尿病（SDM）是由于糖皮质激素引起的糖代谢紊乱综合征，既往无糖尿病史，在治疗过程中出现血糖升高并达到糖尿病标准。
为什么糖皮质激素会导致糖尿病？
第一, 糖皮质激素会拮抗胰岛素降糖效应。
主要机制有:
1）促进肝脏中的糖原异生。
2）抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。
3）糖皮质素增强了生长激素、肾上腺素、胰高糖素等其他升糖激素的作用。
第二，糖皮质激素会降低机体本身对胰岛素降糖的敏感性，造成继发性糖尿病的发生。
第三，糖皮质激素造成胰岛细胞功能减退，使胰岛素减少，血糖升高。
类固醇性糖尿病的临床特点
1 起病较快。既往无糖尿病史的人群在糖皮质激素治疗后平均 2 周～3 周内可出现糖耐量异常;
2 尿糖值与血糖值的不成比例。由于糖皮质激素减少了肾小管对葡萄糖的重吸收，结果肾脏排糖阈值降低了，故而可导致尿糖值与血糖值的不成比例；
3 胰岛素治疗效果不一。胰岛素是治疗糖尿病的首选药物，它安全有效，并能增加免疫，预防感染。但每个患者对胰岛素治疗反应不一, 部分病人需要较大剂量的胰岛素方可有效控制血糖;
4 可逆性。类固醇糖尿病具有部分可逆性，停止适应激素后, 多数病人的高血糖能够渐渐缓解。
5 容易误诊。由于类固醇性糖尿病病情较轻，临床症状不明显，早期易漏诊。部分患者出现多饮多食、饥饿感，常常被误认为是糖皮质激素的不良反应而忽视；
类固醇糖尿病血糖特点
类固醇糖尿病患者的血糖特点是：
(1) 血糖是以餐后增高为主，尤其是下午 - 睡前血糖难以控制；
(2) 空腹血糖多为正常或轻微增高，甚至出现低血糖。
(3) 相对于普通 2 型糖尿病患者，类固醇糖尿病患者的 24 h 血糖水平波动更大，且在常规综合治疗时往往血糖水平控制不佳。
类固醇性糖尿病患者的治疗
1 严格掌握激素的适应证及禁忌证，充分权衡患者的获益与存在的风险，选择最合理的激素种类和给药方式。一旦确诊类固醇性糖尿病，应根据病情需要，减少激素剂量或停用。
2 加强血糖监测。
1）服用过糖皮质激素的患者属于高危人群，应该每年至少检测一次血糖。
2）空腹血糖 >6. 1 mmol/L 者，每日测空腹血糖;
3）空腹血糖 >8. 3 mmol/L 者, 隔日测空腹及 (午) 餐后 2 h 血糖。
4）在进行降糖药物治疗的患者，若血糖稳定可以隔日测血糖，血糖不稳定者需要每日检测空腹、餐后及睡前血糖。
3 生活方式干预，包括饮食控制和运动疗法，通过饮食控制和适当运动控制血糖，当经单纯生活方式干预血糖不达标，再考虑降糖药治疗。
4 药物干预： 血糖＞10 mmol/L 时，应考虑开始药物干预。
胰岛素是治疗类固醇性糖尿病的首选药物。根据胰岛素不同的种类及模式，选择合适方案。 类固醇性糖尿病在临床工作中虽然不如 1、2 型糖尿病多见，但如果血糖控制不理想，将不利于病情控制，且易并发各种感染，严重者甚至发生各种急性并发症（如酮症酸中毒、高渗性昏迷等）。
医生在使用糖皮质激素治疗过程中要定期监测尿糖和血糖，关注餐后血糖，尤其是午餐后及晚餐后血糖，避免发生漏诊误诊，尽可能减少激素的用量，这样才能尽可能避免类固醇性糖尿病的发生。
中国为什么成了糖尿病大国
糖尿病是各种医疗骗局的重灾区。即便是各种权威辟谣不断，依然会有人心甘情愿交钱。
不是因为大部分人过于天真，而是我们大部分人逃不开一个事实——当你有多绝望，你就有多好骗。
糖尿病本身并不可怕，只是会让血糖升高。
但是过高的血糖会引起多种慢性并发症，最后导致多种器官功能障碍甚至衰竭。
这一过程会慢慢消耗糖尿病患者的生命活力和健康。
为什么糖尿病那么严重
糖尿病主要有两种：1型糖尿病和2型糖尿病。
1型糖尿病：是由于人体自身的免疫细胞攻击胰岛β细胞（这是人类唯一合成胰岛素的细胞）导致的。
1型糖尿病一般会在年轻时发病，易发生酮症酸中毒，这类糖尿病人主要死因是肾病。
2016年7月29日，山西太原，一位年龄12岁的小女孩糖尿病情加重，处于昏迷状态，正在医院接受治疗 / 视觉中国
2型糖尿病：胰岛素还分泌还在工作，但是肌肉、肝脏这些需要大量利用葡萄糖的细胞对胰岛素的反应，却下降了。
在中国，2型糖尿病占了多数，这类糖尿病患者死亡原因，主要是合并心脑血管病。
因此，2型糖尿病患者不仅要治疗糖尿病，还要防止高血压和脑卒中等情况。
中国，糖尿病大国
2017年，国际糖尿病联盟公布了一组数据，目前全球共有4.25亿成人糖尿病患者。
中国贡献了大部分糖尿病患者，中国成人糖尿病患者人数高达1.14亿, 位居世界第一, 占总数的1/4以上。
中国糖尿病的患病率也很惊人，2017年中国糖尿病患病率为10.9%[1]，略低于美国（13%）。
北京某医院糖尿病科室的门口，每天都上演着不同人的悲欢离合，对于这部分人来说，2018年的结束语，或许是无奈吧 / 视觉中国
其实，中国并非从开始就是糖尿病大国，1型糖尿病占比仅有5%左右，从世界范围来说，中国甚至是世界上1型糖尿病患病率最低的国家。
中国成为糖尿病大国的主要原因，要“归功”于2型糖尿病发病率爆发式增长。
1980年，中国糖尿病患者仅仅只有0.67%，1994年达到2.51%，2008年达到9.7%，到现在近11%，可谓是井喷式增长。
为什么中国糖尿病越来越多了？
中国人更容易得糖尿病
一方面，中国人口老龄化趋势加重，自然增加了患病率。
其次，主要是因为中国人越来越胖了。
1991年到2011年BMI从21.7kg/m2增长到23.5kg/m2，而中国人相比于欧美白种人更容易发生腹型肥胖。
腹型肥胖和2型糖尿病的关系更密切，其中棕色脂肪组织和内脏沉积脂肪的脂毒性在其中推波助澜。
此外，根据现有的资料，在相同的高BMI数值下，中国人的糖尿病患病率比美国更高，表明肥胖对于中国人来说是更高的糖尿病风险因素。
再加上中国人平均体力活动水平过低，饮食上又以精制谷物为主，很快导致中国人的2型糖尿病发病率疯狂升高，并接近欧美。
隐匿的糖尿病
这并不是最可怕的，可怕的是中国有大量未诊断的糖尿病患者。这些患者根本不知道自己患了糖尿病。
不同于1型糖尿病，大多在25岁以前发病并且伴有酮症酸中毒（胰岛素水平低导致代谢紊乱，使得血液中血酮含量升高导致中毒），2型糖尿病的症状很不典型。
最初的症状虽然种类很多，但是起病缓慢，症状较轻，起初的胰岛素水平也没有太大影响，因此大多是有了并发症之后才进行诊断或者体检发现。
2014年11月14日，湖南常德，湖南省常德市第三人民医院在医院大厅开展以“健康饮食与糖尿病”为主题的健康咨询活动。并免费进行血糖、血压、体重监测 / 视觉中国
可是，中国的民众定期体检比例极低，根据中国疾控中心2018年所做的分析，中国15岁以上人群从未体检过的比例高达64.22%。
有意识定期体检的，主要是大城市的高学历高收入人群。而那些糖尿病高发的农村地区，体检率恰恰是最低的。
图中的主人公是以为拾荒老人，因为要供养身患多病、无经济来源的女儿，不得不在王府井大街拾荒多年。在好心人的帮助下，北京某医院免费为老人做体检，验血后开始吃早饭，但因其患有糖尿病故不能喝饮料只能喝矿泉水 / 视觉中国
虽说，目前没有一个国家能够实现百分百的糖尿病诊断率。即使在发达国家，也有37.3%的糖尿病患者未得到确诊。
可是中国这一比例达到了53.6%，也就是说世界上越是糖尿病大国，未确诊糖尿病患者人数就越多。
最多的国家正是中国、印度和美国。
可惜，糖尿病越早发现治疗费用越低，拖得越久，将会是一笔普通家庭难以承担的费用。
被忽视的糖尿病前期
发展至糖尿病之前，其实有一个机会可以阻止，那就是糖尿病前期。
糖尿病前期是指，处于正常葡萄糖稳态和糖尿病高血糖之间的状态，是正常人发展至糖尿病患者的关键阶段。
根据2017年国家疾控中心和北京大学的研究，中国糖尿病前期患病率甚至达到了惊人的35.7%。
2016年7月25日，山西省儿童医院，对于1型糖尿病患者来说，需要常年依赖胰岛素生存 / 视觉中国
糖尿病前期常分为，空腹血糖调节受损(IFG)和糖耐量受损(IGT)，二者可分别单独存在也可共同存在。
若同时兼有IFG和IGT者，未来进展为糖尿病的发病率最高。
因此糖尿病前期的患病率是判断未来糖尿病发病率的重要指标。
由此我们不难想象35.7%这一数字的背后，究竟隐藏着多么大的危急。
糖尿病早期筛查是预防糖尿病的最佳方式之一，可是很多人都不知道。
大部分糖尿病患者，都没有得到规范治疗
目前中国对2型糖尿病的控制，也并不乐观。
根据中国非传染性慢性病的调查，城市居民糖尿病治疗比例为41.8％，而农村居民为27.6％，只有一半接受治疗的患者有足够的血糖控制。
为了避免并发症，2型糖尿病患者还需要控制血压和血脂，而控制达标的比例只有28.4%和34.1%。
因为想要实现完备的糖尿病预防和护理机制，实在是一笔很大的费用。
虽然中国在糖尿病的总支出位列世界第二，但是奈何人群庞大，目前中国的经济发展水平还没有达到能够完全解决这一问题的程度。
图中的主角为了帮儿子换高利贷，每天徒步数公里送快递。她患糖尿病十多年，每天得注射胰岛素。为了省钱，她学会自己注射，还将每天26个单位的剂量私自降为20个单位，脚肿得老高 / 视觉中国
中国目前糖尿病人均支出是549美元，日本是3925，美国是11638美元，整体来讲人均支出远小于发达国家。
目前按照中国的经济发展状况和庞大的糖尿病患者群体，如果想让中国的所有糖尿病患者得到国家出钱的常规护理，那么花费可能会占到中国医疗保健开支的一半以上，这显然是不现实的。
2018年3月27日，济南，一名装扮成小猪佩奇的父亲带着十岁大的女儿在街边卖煎饼，摊位前放着一块泡沫板，希望好心人能买煎饼，帮助另一位患病的小女儿 / 视觉中国
此外，中国目前沿用的糖尿病指南很大程度上是沿用西方的标准。
但事实上，中国人在饮食结构和肥胖程度与西方差异巨大，因此没有适用于中国人的指南标准，中国人缺少自己的糖尿病饮食指南。
糖尿病大国，我们该如何应对
目前最好的预防方法，就是完善糖尿病的早期筛查。
中国高达35%的糖尿病前期人群，正是最需要筛查的人群，尽快干预可以避免糖尿病的发生，既是为了自身健康，也能减少很大的经济压力。
干预糖尿病前期的方式主要包括饮食和运动。
饮食主要以限制热量，限制糖的摄入量为方法，同时增加纤维素的摄取。
比如欧美营养学家比较推荐的地中海饮食，虽说和中国人的饮食习惯不太一样，不过至少可以做个参考。
地中海饮食通常富含水果、蔬菜、全谷类、豆类、鱼、坚果及橄榄油，中量的乳制品，少量肉、加工肉，避免富含单糖食品。
运动是另一个非常关键的改善方法。
一方面减少脂肪的堆积，避免脂毒性和脂肪对于肝脏、肌肉、胰岛细胞的影响。
另一方面可以有效增加肌肉细胞对于胰岛素的响应，从而缓解糖尿病。
国内外首选的有氧运动，比如，大部分中老年糖尿病患者，可以选择餐后步行。
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