房颤抗凝过程中发生急性缺血性卒中的管理

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急性缺血性卒中（CIS）在我国已超过心血管疾病和恶性肿瘤，成为第一致死原因。CISTOAST分型显示，心源性卒中占缺血性卒中的20%，其中房颤占5 0 %。近期加拿大一项回顾性队列研究结果显示，过去10年随着强化干预措施的开展，动脉粥样硬化危险因素显著下降，大动脉疾病和小动脉疾病引起的缺血性卒中/短暂缺血性发作（TIA）大幅度降低，但是心源性卒中比例呈上升趋势，这强烈提示临床医师需要积极关注心源性卒中，特别是房颤引起的卒中以及房颤患者发生缺血性卒中后的处理原则。本专题将对房颤抗凝过程中发生CIS后的管理进行简要总结，为临床治疗实践提供参考。

静脉溶栓治疗

依据2018年美国CIS早期管理指南推荐：

（1）对于缺血性卒中症状发作3～4.5 h以内的患者，若无禁忌使用rt-PA静脉溶栓。

（2）对于发病3～4.5 h内口服华法林的患者，如果国际标准化比值（ I N R ） ≤ 1 . 7 ，rt-PA静脉溶栓可能是安全和有益的。

（ 3 ） r t - P A 静脉溶栓不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接X a 因子抑制

剂的患者，除非患者实验室指标如活化部分凝血活酶时间、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝集时间（ECT）、凝血酶原时间及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48 h且肾代谢功能正常

重新启动抗凝治疗的时机

需根据患者NIHSS评分及评估出血风险后选择启动抗凝的时机。启动抗凝治疗前需排除颅内出血。中美二级预防指南及2015 欧洲心律学会非瓣膜病心房颤动患者口服新型抗凝药物实践指南推荐：T I A 患者在发病1 d 后推荐使用抗凝治疗。轻型卒中（NIHSS＜8）的患者发病3 d后推荐使用抗凝治疗。而中度脑卒中（NIHSS 8～16）及重度脑卒中（NIHSS＞16）分别推荐在第6 d及第12 d开始启动抗凝治疗。推荐使用HAS-BLED评分评估房颤患者出血风险，评分≥3分为高危患者，但≥3分不是抗凝禁忌症。

有出血或抗凝禁忌患者的处理

对发生梗死后出血的患者应在出血及相关风险因素可被治疗的前提下，根据患者具体情况将恢复抗凝治疗的时间延至发病后4～8周。对于出血及相关风险因素不可被治疗及确有抗凝禁忌的患者（如复发性淀粉样血管病），应考虑移除左房赘生物或左心耳封堵。房颤的血栓大多数发生在左心房，心房赘生物可以通过机器人手术摘除，也可以用植入物封堵。目前手术的安全性正在逐步提高。

新型口服抗凝

研究表明，与控制良好的华法林相比，新型口服抗凝剂用于卒中二级预防可以降低患者的卒中或全身性栓塞复发风险达1 6 %，降低致残或致命性卒中风险19%，并显著降低颅内出血风险80%。但在肾功能衰竭患者和有机械人工心脏瓣膜的患者中，仍有必要使用华法林。

结语

综上所述，房颤导致的急性缺血性卒中比例近年来呈上升趋势，临床医师应高度重视此类患者的管理。在指南和研究进展的指导下合理、科学地制定血运重建与二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及T I A患者的发病率、病死率、致残率和复发率。