EULAR 2019-系统性红斑狼疮治疗推荐更新要点
The following article is from 西安交大二附院风湿免疫科 Author 杨欣
作者：杨欣
来源：西安交大二附院风湿免疫科
近日，EULAR更新了系统性红斑狼疮治疗推荐，下文给大家罗列了此次系统性红斑狼疮治疗推荐更新要点。
SLE是一种基于临床表现和特征性血清学异常而诊断的多系统性疾病、较少局限于一个或少数几个器官受累。
SLE治疗策略应由多学科参与，在医-患充分沟通基础上综合考虑个体化、医疗及社会成本共同制定。
危机生命/严重器官受累的SLE治疗应该包括初始的高强度免疫抑制治疗以控制疾病活动度，随后继以低强度治疗以巩固治疗效果并预防复发。
治疗目标包括患者长期生存率，预防器官损伤，提高健康相关生活质量。
一、治疗目标
1.SLE治疗目的是以尽可能低的糖皮质激素剂量维持临床缓解或低疾病活动度并预防所有器官疾病复燃。
2.SLE复燃的治疗可以根据受累器官严重程度调整当下治疗方案（糖皮质激素、免疫抑制剂）至更高剂量，转换或者加用新的药物
二、SLE治疗
1.HCQ
除非禁忌，推荐所有SLE患者使用HCQ, 剂量不超过5mg/kg 实际体重。
在没有视网膜毒性危险因素时，应该在使用前进行眼科筛查（视野检查和/或OCT）,使用5年后每年进行眼科筛查。
2.GC
根据受累器官的类型和严重程度决定GC的剂量和使用方式。
静脉脉冲式甲泼尼龙（250-1000mg/天，1-3天）起效快速，并且可以减低口服GC的起始剂量。
对于慢性维持治疗，GC应该减低至7.5mg/天（泼尼松或等量其他GC）,可能的情况下可以停用。
合适及时的免疫抑制剂使用有助于GC减量和停用。
3.免疫抑制剂
对于HCQ单药或联合激素治疗无效或激素无法减量至可接受剂量的患者，应该考虑加用免疫抑制剂如甲氨蝶呤,硫唑嘌呤，或吗替麦考酚酯。
在脏器功能受累的患者，初始治疗应该包含免疫抑制剂。
严重脏器功能受累或者危及生命的SLE患者以及对于其他免疫抑制剂治疗无效的患者，可以使用环磷酰胺治疗。
4.生物制剂
对标准治疗（HCQ+GC联合或不联合免疫抑制剂）反应不佳的患者（因残留疾病活动度无法减量激素和或频繁复发）可以考虑加用贝利木单抗。
对标准免疫抑制剂疗效不佳或不耐受/有禁忌的脏器受累的患者，可以考虑利妥昔单抗治疗。
三、特征性临床表现
1.皮肤受累
皮肤受累的患者的一线治疗包含外用制剂（GC, 钙调磷酸酶抑制剂）,抗疟药（HCQ, 奎纳克林）和/或系统性GC。
对于疗效不佳或需要大剂量GC的患者，可以加用甲氨蝶呤,维A酸, 氨苯砜或吗替麦考酚酯。
2.神经精神受累
确认SLE相关的神经精神表现是很重要的，可以通过综合神经影像，脑脊液检查，危险因素（狼疮起病相关的临床表现时间和类型，患者年龄，非神经系统性狼疮活动度，aPL阳性）及排除混杂因素来确定。
SLE相关精神神经疾病的治疗包括激素/免疫抑制剂治疗炎症相关性临床表现，抗血小板/抗凝剂治疗aPL相关动脉粥样硬化血栓性临床表现。
3.血液系统疾病
急性狼疮性血小板减少的治疗包括大剂量激素(包含甲泼尼龙冲击治疗)和/或静脉应用免疫球蛋白G。
维持治疗时，可以使用低剂量免疫抑制剂如吗替麦考酚酯，硫唑嘌呤, 或环孢素。
难治性患者可以使用利妥昔单抗或环磷酰胺。
4.肾脏疾病
早期识别肾脏受累的临床表现以及诊断性肾脏穿刺是确保最佳治疗效果的重要前提。
初始治疗推荐吗替麦考酚酯或低剂量静脉应用环磷酰胺（具有最佳的疗效/毒性比）
有肾脏衰竭高危风险的患者（肾小球滤过率减低，组织学检查提示纤维性新月体或纤维蛋白样坏死，或肾小管萎缩/间质纤维化），可以使用上述类似的治疗方案，也可以考虑静脉应用大剂量环磷酰胺。
维持治疗时，应该使用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤。
对于治疗后肾功能稳定或改善但非完全缓解的患者（免疫抑制剂治疗1年以上仍持续蛋白尿>0.8–1 g/24 小时），重复肾脏穿刺可以区分慢性和急性肾脏病变。
针对严重的肾病综合征或反应不佳的患者，如果没有未控制的高血压、肾活检高慢性指数和或GFR减低的患者，推荐使用吗替麦考酚酯联合低剂量钙调磷酸酶抑制剂。
四、并发症
1.抗磷脂综合征
所有SLE患者诊断时应该筛查aPL。
具有高危风险aPL特点（持续中/高滴度或多样阳性）的SLE患者，尤其是有其他动脉粥样硬化/血栓危险因素的患者。平衡出血风险后，可以使用抗血小板药物一级预防。
对于二级预防（血栓，怀孕并发症/流产），治疗方案应该和原发性抗磷脂综合征相同。
2.感染性疾病
SLE患者应该评估感染风险，包括常规风险因素以及疾病相关的危险因素，如高龄/虚弱、 糖尿病、 肾脏累及、免疫抑制剂/生物制剂治疗和使用GC。
推荐普遍的预防方法（包含接种疫苗）以及早期识别和治疗感染/败血症。
3.心血管疾病
SLE患者应该评估心血管疾病的常规风险以及疾病相关危险因素，包括持续疾病活动, 疾病持续时间增加, 中/高滴度aPL ，肾脏受累（尤其是持续蛋白尿和/或GFR <60 mL/min）和长期使用GC 。
基于患者个体化心血管风险，SLE患者可以和正常人群一样使用预防性方案，包含低剂量阿司匹林 和/或降脂药。