女孩高温天户外跑步住进ICU，面对热射病我们该怎么做？

 近日，因为西安持续高温天气，交大一附院重症医学科常能收治到热射病患者，13岁的小姑娘小雪（化名）就是其中一名。

别看小雪年龄小，身高却长得很高，在学校是一名篮球运动员。孩子爸妈说：“小雪平时身体很健康，学习体育互不耽误，从来没想到孩子会得热射病，在孩子住院之前只听过中暑，但第一次听说中暑会死人”。

一周前的西安艳阳高照，室外气温最高达到了40度。像往常一样，小雪和她的队友在室外进行运动项目培训，跑圈3000米开始没多久，她就感觉全身皮肤热的发烫，还头晕想吐，不停的出汗，但刻苦训练的小雪并没有掉队，一直坚持进行训练。1小时后队友突然发现小雪晕倒了。众人七手八脚将小雪抬到阴凉处，想着应该是中暑了，就买了冰棒等冰凉的东西敷在孩子头上，紧接着拨打120。

被急救车送到了当地医院之后，小雪的体温为39.8℃，血压降低到96/48mmHg，在做CT检查的时候还出现身体抽搐。除此之外，抽血检查还提示小雪出现了严重的酸碱平衡紊乱、肝肾及心脏功能受损、横纹肌溶解、凝血纤溶平衡失衡、肺部感染及气胸，考虑诊断为热射病导致全身多器官功能障碍，给予降温、补液纠正休克、气管插管连接呼吸机辅助呼吸支持稳定机体内环境等对症治疗后，小雪出现烦躁不安、意识不清，各脏器功能较前没有明显好转，病情危重。孩子父母心急如焚，多方联系转入交大一附院重症医学科。

刚进科，小雪气管插管里涌出很多痰液、意识不清，抽血化验提示各脏器功能仍较差。在重症医学科刘昱主任医师及张蕾主治医师的指导下，入院后就立即给予打开静脉通路，有创动脉压监测生命体征，同时为了防止横纹肌溶解产物破坏肾脏，给予开始床旁血液净化治疗。因为患者血小板低，因此血液净化过程中的抗凝药物需要尤其谨慎，同时升血小板治疗后，血小板也逐渐上来了，各个脏器功能也逐渐往好的方向发展。慢慢的，小雪醒了。

患者年龄较小，醒后看到自己身上有很多管子，身上到处都痛，之前从没住过院的小雪发现父母没在身边，她很害怕。在病房许多医生和护士叔叔阿姨的关怀安慰和精心呵护下，陆续把她身上的管子一根根撤掉，入院后第4天，小雪开心的和医生姐姐说：“姐姐，管子终于都拿掉了，太舒服了”。终于在孩子的脸上看到了笑容。

在几番波折下，经医院积极治疗，小雪目前病情好转，已经出院回家了。

不仅小雪的父母没有想到，就连许多专业的运动员、体力劳动者都不知道，区区“中暑”怎么会导致全身多器官功能障碍，甚至死亡的后果呢？究竟什么是热射病呢？

怎样的情况会容易发生热射病？

热射病即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中机体体温调节功能失衡，产热大于散热，导致核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍 ( 如谵妄、惊厥、昏迷 ) 及多器官功能障碍的严重急性热致疾病，是中暑最严重的类型。

图片来源：https://www.scientificanimations.com/heat-stroke/uncategorized/

热射病分为经典型热射病和劳力型热射病：

对于发热原因不明、曾处于封闭环境中的年老体弱或有慢性病的患者，若出现意识障碍等症状（除外脑卒中的可能）时，医务人员应首先考虑到经典型热射病。

当患者有高温（高湿）环境作业或高强度体力运动经历，并出现高热、意识障碍等症状时，医务人员应首先考虑到劳力型热射病。

典型热射病的易感因素主要分为两大类：

典型热射病易感因素

个体因素

①基础疾病：患有甲状腺功能亢进症、精神分裂症、帕金森病、少汗症、严重皮肤疾病等
②年龄：如老年人、婴幼儿
③防暑意识不足：如因节俭选择不开空调、泡温泉或蒸桑拿时间过久等
④脱水：老年人体内水分含量低，易脱水
⑤超重或低体重：身体质量指数(body mass index, BMI)>25 或＜18.5
⑥户外劳作 ：如外出干农活等 
⑦药物影响：服用某些影响体温调节的药物，如抗胆碱类药物、抗组胺类药物、抗精神病类药物、β受体阻滞剂、利尿剂
⑧特殊人群 ：如孕产妇、卧床需要他人照顾的人群

环境因素

①居住环境：高温（湿）、通风不足或条件差
②强烈的太阳辐射：连续数日高温天气、突然升温≥5~10℃等

劳力型热射病的易感因素主要分为三大类 ：

劳力型热射病

个体因素

①潜在疾病：体能训练前存在急性疾病的症状和体征，如感冒发热、腹泻等 

②体能与训练强度不匹配：难以完成训练任务 

③睡眠不足：体能训练前睡眠时间不足，睡眠质量差 

④脱水：训练中补水不足 

⑤超重或肥胖 

⑥缺乏热习服：未在相同的热环境下进行适应训练（热习服指对于热环境不适应的人，在反复热刺激作用下逐渐适应热环境下的一定强度的运动，直到高强度的运动）

环境因素

①热负荷过重：热指数（热指数指高温时，当相对湿度增加后，人体真正感受到的温度会超过实际温度，也就是体感温度)。热指数大于33容易发生中暑，可能发生热射病；热指数大于40容易发生热射病；热指数大于51十分容易发生热射病 

②强烈的太阳辐射 ：太阳直接辐射（相关数据取自当地气象局）

组织因素

①与体能不相适应的体力作业或工作：安排的体能任务过重 

②休息周期不足：作业或工作中途休息时间不足

③水分补充不足：作业或工作中饮水过少

④作业或工作时间选择不当：不应选择每天较热的时间段作业，如 12:00~14:00 
⑤出现轻症中暑症状未引起重视：仍继续作业

热射病为何导致如此严重的后果？

近年来，热射病的“双通道机制”被多数学者逐渐认同。第一通道即热暴露使核心温度升高造成的直接对各器官系统的损害；第二通道则是热暴露引起的热应激、内毒素血症，引起的全身炎性反应综合征全身炎症反应综合征 (SIRS)，免疫功能紊乱，这种病理过程被定义为热射病“类脓毒症反应”，造成患者多器官功能障碍，如不及时有效治疗，病死率可高达60%以上。目前认为热射病就是源于热暴露导致的直接细胞损害和全身炎症反应之间的复杂的相互作用，进而导致脏器损害或多器官功能障碍综合征（MODS）的过程。

图片来源：Lim, Chin. (2018). Heat Sepsis Precedes Heat Toxicity in the Pathophysiology of Heat Stroke—A New Paradigm on an Ancient Disease. Antioxidants. 7. 149. 10.3390/antiox7110149.

多数热射病患者以意识状态改变伴高热为首发症状，病人核心温度（肛温，常常比腋温高0.8-1.0℃）超过40℃，伴随中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、谵妄、行为异常等）。

热射病还容易合并凝血功能障碍，其机制可能有以下几个方面的学说：

1）血液浓缩学说：高温使机体失水增加，血液浓缩，血液黏滞度变高，这些因素增加了血栓形成的风险；

2）炎性反应因子学说：高温导致的热应激可以直接激活炎性反应系统，诱导大量中性粒细胞、巨噬细胞及单核细胞的活化，释放多重炎性反应介质和氧自由基，而诱导炎性反应级联反应的产生。在缺氧、应激时，激发“瀑布样”炎性反应可以促发凝血反应，反之凝血反应也会加重炎性反应；

3） 内皮细胞损伤学说：即高温产生的细胞高代谢、缺氧等一系列因素导致血管内皮细胞的损伤，使原本带有抗凝因子的血管内皮细胞表面变成促凝因素；凝血异常作为许多疾病的急性时相反应，包括急性感染、创伤等因素引起的多器官功能障碍综合征，如肝脏功能障碍、肾脏功能障碍、横纹肌溶解、胃肠功能紊乱、肠道粘膜屏障破坏等。

热射病尚无特异性诊断方法，在急诊诊治过程中常出现误诊漏诊的情况，急诊医务人员应依据病史、体格检查和辅助检查结果，排除其他器质性疾病，做到早期识别，及时救治，保障患者生命安全。

怎么科学防治热射病？

2021年年底由中国热射病防治专家组发布热射病急诊诊断与治疗专家共识2021版，对于提高我国急诊热射病诊治水平有着重要指导意义。

“十早一禁”原则是热射病治疗的首要原则，本指南建议相关救治人员在救治全程始终贯彻此原则。其包括：早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早补凝抗凝、早抗炎、早肠内营养、早脱水、早免疫调理；在凝血功能紊乱期禁止手术。

急诊医务人员应快速识别，立刻采取现场处置措施，其中现场处置六步法包括：

（1）立即脱离热环境 

（2）快速测量体温

（3）积极有效降温 

（4）快速液体复苏 

（5）气道保护与氧疗 

（6）控制抽搐

降低热射病病死率的关键在于预防，针对经典型热射病，相关易感人群缺乏对热射病及其危害的认识，应进行预防宣教，提高群众对经典型热射病的认知水平。其最有效的预防措施是避免高温（高湿）及不通风的环境、减少和避免中暑发生的危险因素、保证充分的休息时间、及时补充水分避免脱水的发生、逐渐增加运动强度以达到热习服，从而减少热射病的发生率及病死率。

图片来源：Peiris AN, Jaroudi S, Noor R. Heat Stroke. JAMA. 2017;318(24):2503. doi:10.1001/jama.2017.18780

主要参考文献：热射病急诊诊断与治疗专家共识（ 2021 版）全军热射病防治专家组. 热射病急诊诊断与治疗专家共识组.中华急诊医学杂志, 2021, 30(11) :1290~1299 .

来 源：交大一附院重症医学科

编 辑：陈佳琦

责任编辑：庞 亮

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