[专家讲坛]朱德妹教授：儿童感染患者常见病原菌的耐药性

于2019儿科畅呼吸高峰论坛，本文约2200字。

文中多次出现的缩写：

甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌：MSSA；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：MRSA；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌：MRCNS；磺胺甲恶唑：SMZ-TMP。

讲者简介

朱德妹 教授

复旦大学附属华山医院抗生素研究所 研究员/博士生导师

主要学术领域：

新抗菌药物药效学评价,细菌耐药性及耐药机制研究,重要病原菌基因快速诊断

CHINET细菌耐药监测网涵盖了5所儿童医院，29所二级和三级综合性医院的患者的耐药检测资料。在2019儿科畅呼吸高峰论坛上，朱德妹教授介绍了儿童感染患者中的主要细菌分布以及主要菌群对抗菌药物的耐药性等内容，并向所有参会的医生介绍了CHINET中国细菌耐药监测网。

儿童感染者中的主要细菌分布

不同年龄段分离菌存在差异

不同年龄段主要分离菌不同。在2018年CHINET收集的180928株分离菌中，格兰阴性菌占69.1%，排名前六的依次为：大肠埃希菌（19.6%）、克雷伯菌属（14.1%）、金葡菌（9.3%）、铜绿假单胞菌（8.4%）、肠球菌属（8.4%）、不动杆菌属（8.4%）。而在儿童人群中格兰阴性菌占55.2%，排名前六的依次为：链球菌属（20.4%）、大肠埃希菌（12.7%）、金葡菌（12.4%）、嗜血杆菌属（11.4%）、克雷伯菌属（8.0%）、凝固酶阴性葡萄球菌（6.2%）。

儿童分离菌的分布用总体有较为明显的差异。首先，儿童中格兰阳性菌和格兰阴性菌的分布更为接近。而总体分布差异一直较大，约为37开。

注：历年革兰阴性菌（上）和阳性菌（下）菌株数及占比。

其次，儿童占比最高的是链球菌属，而链球菌属在总体中的占比排不进前6名（第7名，7.9%）；儿童中占比排第10位的卡他莫拉菌（占3.5%），在成人中很少检测到。

注：2017年主要临床分离菌种分布（前20位）

排名	细菌	菌株数	占比（%）
1	链球菌属	7220	19.41
	肺炎链球菌44.67%
	β-溶血链球菌45.21%
	α-溶血链球菌2.89%
2	大肠埃希菌	5091	13.61
3	金葡菌	4460	11.92
4	克雷伯菌属	3425
5	流感嗜血杆菌	9.16
6	肠球菌属	2495	6.67
	粪肠球菌33.7%
	屎肠球菌58.2%
	其他6.1%
7	凝固酶阴性葡萄球菌	2150	5.75
8	不动杆菌属	1924	5.14
9	铜绿假单胞菌	1741	4.65
10	肠杆菌属	1153	3.08

注：儿童37409株分离菌

儿科门诊与住院患者分离菌存在差异

2017年，儿童患者临床分离菌排名第一的为链球菌属，2018年亦然（2018年儿童数据的进一步分类统计尚未完成），大肠埃希菌和金葡菌紧随其后。排名靠前的分离株均为呼吸道常见感染源。

儿童方面的数据在门诊患者和病房患者中也有较大的差异。在儿童链球菌属中占44.67%的肺炎链球菌在儿科门诊患者中仅占5.9%，门诊链球菌属中占比最高的是化脓链球菌的88.2%。格兰阳性菌在儿科住院患者中与门诊差异较大（住院39.2% vs门诊63.1%），格兰阴性菌亦然（住院60.8% vs门诊36.1%）。住院的患者中，链球菌属感染78.4%是肺炎链球菌，这与门诊的5.9%有较大的差距，化脓链球菌的占比较门诊明显降低。

阳性菌4553株	菌株数	构成比（%）	阴性菌2666株	菌株数	构成比（%）
链球菌属	3558	73.8	大肠埃希菌	738	27.7
肺炎链球菌5.9%	197		流感嗜血杆菌	401	15.0
化脓链球菌88.2%	2962		沙门菌属	386	14.5
无乳链球菌4.6%	155		克雷伯菌属	244	9.2
其他溶血链球菌1.3%	44		铜绿假单胞菌	145	5.4
金葡菌	558	12.5	变形杆菌属	81	3.0
凝固酶阴性葡萄球菌	351	7.7	肠杆菌属	70	2.6
肠球菌属	254	5.6

注：门诊G（+）63.1；G（-）36.1%。

阳性菌11768株	菌株数	构成比（%）	阴性菌18250株	菌株数	构成比（%）
金葡菌	3880	33.0	大肠埃希菌	4323	23.7
链球菌属	3840	32.6	克雷伯菌属	3170	17.4
肺炎链球菌78.4%	3009		流感嗜血杆菌	2770	15.2
化脓链球菌7.5%	289		不动杆菌属	1860	10.2
无乳链球菌6.2%	236		铜绿假单胞菌	1586	8.7
其他溶血链球菌8.0%	306		肠杆菌属	1077	5.9
肠球菌属	2229	18.9	卡他莫拉菌	1073	5.9
凝固酶阴性葡萄球菌	1786	15.2

注：住院G（+）39.2%；G（-）60.8%

部分菌群对抗菌药物的耐药性

总体上MRSA的检出率逐年降低，到2018年已经下跌至34%，虽然总体上呈下降趋势，但如果仅看儿童数据，MRSA的检出率是不断提高的。在检测参与CHINET的所有医院中，5家儿童医院中的4家检出率都高于平均水平，只有1家医院的检出率低于平均水平。

注：MRSA平均检出率34%，红色为儿童医院。

金葡菌对非β-内酰胺类抗菌药物的耐药性和耐药率变迁表明：①MRSA对所有的β-内酰胺类耐药；但MSSA（除青霉素外）对β-内酰胺类的敏感度＞90%；②MRSA对非β-内酰胺类的耐药率高于MSSA，左氧氟沙星、庆大霉素、利福平、TMP-SMZ有降低趋势，但红霉素和克林霉素耐药性较为平稳；③MRSA对TMP-SMZ敏感，耐药率低（＜10%），对利福平耐药率为16%；④金葡菌对万古霉素和利奈唑胺敏感，未发现耐药性。

粪肠球菌与屎肠球菌的耐药性和耐药率变迁表明：①屎肠球菌对抗菌药物的耐药率高于粪肠球菌，近年来屎肠球菌的检出率有所上升，接近粪肠球菌；②已发现个别菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，但耐药率低（2017年＜1.4%）；③耐万古霉素肠球菌主要发生在屎肠球菌（＜4.5%），vanA为主要基因型，近年来发现了vanM型；④目前观察到的耐万古霉素肠球菌与利奈唑胺无交叉耐药，反之亦然；④粪肠球菌对磷霉素的耐药率为3%~15%；屎肠球菌为15%~20%。

在儿童肺炎链球菌中PSSP（青霉素敏感）检出率为89.4%，PRSP（青霉素中介）和PISP（青霉素耐药）的检出率为10.6%。肺炎链球菌对克林霉素、红霉素和复方磺胺甲恶唑耐药率高。未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株。儿童株中已经出现对喹诺酮类耐药菌株，耐药率低于成人株；肺炎链球菌对氯霉素敏感度尚可。

儿童溶血性链球菌对青霉素、头孢噻肟、头孢曲松仍高度敏感，未见耐药菌株。对红霉素、克林霉素耐药率高，以A组最高。除B组链球菌对左氧氟沙星的耐药率高于50%外，其他组耐药率低于5%。对万古霉素和利奈唑胺高度敏感，未见耐药株。

抗菌药物	A组3264株	B组392株	C组45株
青霉素	0	0	0
头孢噻肟	0	0	0
头孢曲松	0	0	0
左氧氟沙星	0.2	50.8	0
红霉素	96	78.5	90.7
克林霉素	94.6	76.7	84.4
万古霉素	0	0	0
利奈唑胺	0	0	0

文中以上数据均整理自朱德妹教授报告以及CHINT中国细菌耐药监测网

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