[专家讲坛]鲍一笑教授：《儿童哮喘：病程和疗程》
于2019儿科畅呼吸高峰论坛，本文约2700字。
讲者简介：
鲍一笑 主任医师
医学博士/博士后、儿科学教授、博士研究生导师
上海交通大学哮喘诊治中心主任
上海交大医学会教授委员会委员
上海医学会变态反应学会主任委员兼儿童学组组长
上海医学会儿科分会副主任委员兼呼吸学组组长
中华医学会变态反应学会常委兼儿童过敏性疾病学组组长
中华医学会儿科学会呼吸学组副组长兼哮喘协作组组长
临床工作34年，以诊断和治疗儿童咳喘/呼吸系统疾病为特长
近年来，我国哮喘发病率越来越高，儿科哮喘患者的数量日渐提升。与此同时，中国儿童哮喘控制水平并不理想，根据2013年的数据，仅有3%的患儿哮喘得到了良好的控制，44%的患者部分控制，53%的患者哮喘未得到有效控制。这个问题就目前来看似乎是难以解决的——在儿科专家不足的情况下，患病率增加迅速。为了更好地控制哮喘，我们应该从环境控制、规范诊疗和信息化管理三个体系建设入手综合提高哮喘的控制水平。
环境的控制可以改善哮喘的控制
环境的改变对于哮喘的作用从孩子出生前就开始了，自然产是哮喘控制的有利因素。孩子出生后坚持母乳喂养，尽可能避免使用抗生素，在农村的环境中生长似乎也是有益的。一些研究表明，避免孩子与花粉、宠物等过敏原接触等也可以有效的控制哮喘。查阅文献还发现，使用空气净化器可以改善哮喘综合结果。
注：结果显示，经过12个月的干预，空气净化器组较吸尘器组的临床获益更高（10/15 vs 3/15，p=0.01）。
过敏性食物该不该控制？
过去我们更多的采用回避型策略，过敏的孩子通常会得到一个禁食清单：海鲜、鸡蛋、牛奶甚至一些水果都成了禁忌。不过现在看来，这种回避策略是不完全对的。研究表明，早期接触一些食物性过敏源是有益的。花生就是一种典型的食物过敏源，出乎一部分人意料的是，早期食用花生可以减少过敏性疾病的发生，而且差异非常明显（编者注，在我们之前的推送中报道过相关内容，早期引入食品以预防过敏）。我们需要因人因时和因病情来个体化地对待饮食摄入问题。
注：食用组过敏率明显低于回避组
诊疗规范和诊疗体系的建设
从2015年起，我们开始探索6以下儿童哮喘的诊断标准，2018年终于有了一个比较可信的版本。经对文献检索结果和历年国内外儿童哮喘相关指南内容汇总分析，并征询专家组意见后形成了6岁以下儿童哮喘诊断指标体系：
注：1.喘息发作频率：两次喘息发作之间应间隔一周以上；2.可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性或抗哮喘治疗后明显有效。
该模型及其评分系统经数据库初步验证，其ROC曲线下面积为0.908，95%可信区间为（0.8830.933），总体具有诊断价值，见下图。根据ROC曲线可知，最佳诊断界值为4分，此时诊断灵敏度为0.958，特异度为0.859。
除了上述诊断标准，我们还建立了儿童哮喘联合降阶梯治疗方案，联合降阶梯方案较常规治疗方法 (静脉应用糖皮质激素+抗生素) 具有用药方便及依从性好等优势。其用药均为一天一次口服或外用贴剂, 阶梯式减药，通过各种药物的协同作用实现良好的疗效。这些治疗方案既方便又便宜，具有较高的推广价值。目前已经发表了许多儿童喘息联合降阶梯治疗方案。
此外，儿童哮喘 信息化管理模式，通过线上和线下的联通，也有助于解决儿科医生不足的问题。
说完我们能做的工作，就该说病程和疗程的问题了。
儿童喘息有没有自然病程？
当然有。
年幼儿喘息的患病率很高可达50%，可分为三种类型：第一种与发育有关，到3岁随着发育喘息可能停止；第二种主要与感染有关，到6岁随着感染风险的降低，喘息也会相应的减少；第三种与过敏体质有关，病程会持续很长时间。
而荷兰的一项研究表明，30岁以后喘息完全缓解占22%，临床缓解占29.7%。但仍有28.6%喘息未消失。澳大利亚的一项研究则表明，46岁后总体缓解率为65%。但是呢，这种转归只是对群体的一个分析，对个人的判断还是很难做到的。
那影响转归的因素又有哪些呢？像抽烟、过敏体质都可能影响喘息患者的转归 。我们在2014年的一项研究发现，反复喘息自然病程为2-6年。
那喘息的自然病程到底跟什么有关？研究发现与发病年龄有关。喘息的病程与严重程度和频率有关。研究表明，严重发作次数越多，喘息频率越高，喘息的自然病程越长。
治疗能不能改变自然病程？
有困难。
早在2006年，新英格兰医学杂志上的一项研究就表明，吸入激素抗炎治疗不能改变自然病程。所以说，治疗只能改变病情，不能改变病程。
既然治疗不能改变自然病程，那我们的治疗是为了什么，疗程应该是多长？
我们的治疗以抗炎为主。我们需要承认，哮喘一个气道的慢性炎症，在这个基础上，哮喘会发作。每一次的发作都伴随着急性炎症。
那治疗什么时候停止呢？有症状指标，有肺功能指标，也有试验指标。如果以症状为指标，可能今天治疗明天就恢复。如果以肺功能为指标，治疗3个月，超过80%的患者可以恢复，治疗1年以上90%可以恢复。如果以气道高反应性为指标，治疗可能需要较长的时间，治疗2年后40%的患儿支气管激发试验转为阴性。这其中选择谁最为指标呢？根据多项循证医学证据，治疗2年可以将反复发作的概率降到一个比较低的水平，60-80%的患儿不会复发。
我国的指南又是怎样规定疗程的呢？对于六岁及以上的患儿，如果经过最小剂量维持治疗后能达到6-12个月不发作，就可以考虑停药，即完成了一个疗程。对于6岁以下的哮喘患儿，达3-6个月不发作，可以考虑停药观察，但要重视停药后的管理和随访。GINA（Global Initiative for Asthma）的停药标准也是6-12个月控制良好，不过GINA建议停药后至少随访12个月。
小结：病程和疗程的关系
最后，我们应该如何来理解自然病程和疗程的关系。就现在的研究来看，病程似乎是内在因素决定的。如果疗程达到了与病程一致，那么停药后就不发作了。但我们很难知道每个患者的确切病程，因此也就难以实现两者的一致。一个疗程对于某些患儿可能是足够的，但对另一些而言可能是不足的。所以我们正在探索增加疗程以逐步匹配病程。这里我们要走出一个误区，并不是说经过一个疗程的治疗后患者又发作了就说明之前的治疗是失败的。我们完成一个疗程，就起到了一个疗程的保护作用，之所以症状会复发并不是我们的治疗出了问题，而是这种疾病的自然规律就是如此。如果患者出现复发，就应该启动新的疗程，直到自然病程结束。所以，在治疗哮喘时不要对按疗程停药有过多的顾虑。
（完）
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