退烧止痛药的正确使用姿势
今年流感特严重，基本上是近十年来最严重的一次，可怕的是目前还看不到尽头。
我之前那篇“维生素C治感冒么？”的开头就讲了普通感冒和流感的区别，这里就不重复了。
流感通常都伴随着高烧，需要靠物理或者药物来降温。还常常有肌肉酸痛，严重的需要止痛剂来缓解。这篇主要讲讲常见的退烧止痛药的选择吧。
市面上两种最常见的非处方的退烧止痛药：布洛芬和泰诺，恐怕大家都不会陌生。
布洛芬 (ibuprofen): Advil, Motrin, Nuprin商业品牌的主要成分。属于非甾体抗炎药物 (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory). 其他非甾体抗炎药还包括大家耳熟能详的阿司匹林。
对乙酰氨基酚 (acetaminophen): 泰诺(Tylenol) 商业品牌的主要成分。
药店里很多药都含有这些成分。不用吃某一个特定商业品牌。 选择的时候看清楚成分和剂量就好。
很多人觉得布洛芬和泰诺可以互换，实际上它们之间有很多差别，包括副作用和最适合的病症。
前几天看到一个报道：一项新的研究表明(1)，在美国约15％服用布洛芬或其他非甾体抗炎药的患者都超过了这些药物的最大推荐日剂量，显著增加了内出血和心脏病发作的风险。我想在中国这个比例也不会低。
同样的，美国国家数据库分析显示，每年因为过度服用泰诺导致了5万次急诊就诊，2万5千次住院。泰诺是导致急性肝衰竭的主要原因。美国国立卫生研究院的一项研究发现每年因为过量服用泰诺导致了约450人的死亡。
有两个原因会导致患者过量服用这些药物：
1) 主动的原因： 一般来说，药物至少需要45分钟才能开始工作，90分钟才能感觉到疼痛缓解。很多人吃完药以后期望很快就有效果，等了自己认为“很长”的时间 (因为实在太难熬了
2) 被动的原因：许多常见的感冒药和治鼻窦炎的药都包括泰诺，这可能会导致人们不知不觉地过量服用。
促使我下笔写这篇文章的原因，就是经常听到朋友说，如果是非处方药，就意味着是安全的。吃了推荐的剂量，效果不好，稍微多吃点就好了，省得去看医生麻烦。
真的是这样的么？绝对不是！
有兴趣的朋友听我从药效和副作用分析分析：哪个药怎么吃才有效。
对于退烧和止痛，哪种药更有效？
（一）退烧
2004年的一篇综述总结了17项临床试验的结果，发现布洛芬比泰诺对给小于18岁的孩子退烧更有效(2)。但随后有好多文章指出这篇综述的分析方法有缺陷，结论还有待样品更大的临床试验的证明(3, 4)。
对大部分人来说这两种药退烧的效果差不多。有些人可能会对某一种药物更敏感。
（二）止痛
在大部分情况下，布洛芬的止痛药效更显著。2015年，发表在BMJ的一篇论文，总结了13项临床试验，发现泰诺对腰痛的治疗效果不佳，对骨关节炎患者疗效很小(5)。
这是因为布洛芬和泰诺的作用原理不同。
布洛芬和其他非甾体抗炎药通过抑制前列腺素的产生在身体的各部位起作用，前列腺素是由损伤细胞释放的引发炎症和疼痛的化学物质。
泰诺在体内怎么起作用的机理还没有被研究得很透彻。普遍认为，它是对中枢神经系统起作用，阻断大脑中的疼痛受体。因此泰诺可以减少发烧和疼痛，但不能减轻炎症。
然而，炎症是很多疼痛的根源，所以泰诺对由炎症引起的疼痛的止痛效果不如布洛芬。
那么，副作用呢？
在药物研发的过程中有个数据经常被提到:TI (therapeutic index).TI是药物导致毒性和引起治疗效果的血液浓度的比值。TI越大，说明有益剂量和毒性剂量之间的差距越大，这个药物越安全。通常认为TI超过10的药物比较安全。举个大家都熟悉的例子，可卡因可以用做兴奋剂和局部麻醉剂，它的TI大约是15。
您知道泰诺的TI是多少么？
泰诺属于NTI (narrow therapeutic index) 药物，TI很小，大约是3。这意味着常用剂量接近过量剂量，很容易过量服用，对身体造成损伤。
泰诺是导致急性肝衰竭的主要原因 (至少在美国)，大量饮酒后尤其注意不能服用。
如果不喝酒的营养充分的人服用泰诺单剂量超过10克或长期每天服用超过5克，饮酒的人长期每天服用泰诺超过4克，就可能会对肝脏造成严重伤害。如果没有及时治疗，泰诺过量可导致肝衰竭并在数天内死亡。
2017年的一个流行病学的相关性研究发现，在怀孕期间，服用泰诺22-28天的妇女，生下的宝宝得注意力缺乏多动症 (ADHD) 的几率是怀孕期间完全不吃这药的妇女的6倍(6)。
同时也发现，短期用药没有增加ADHD的风险。甚至当用药的时间少于8天时，生下ADHD的孩子的几率比那些怀孕期间根本不使用该药物的母亲低10％。不过我觉得这个数值太小了，可以忽略不计。千万不要因此没病去吃点药来预防ADHD.
而且，这是一个流行病学研究，相关性有可能只是一个偶然的结合，不能直接证明怀孕期间长期服用泰诺会直接导致ADHD.
但是，至少说明应该避免长期过量服用这些药物。
那么布洛芬就绝对安全么？也不是。
布洛芬对胃的损伤很大，不建议长时间的每天三次地服用，那样的话很容易得胃溃疡。
最近一项研究发现，布洛芬对体外培养的怀孕初三个月的女性胚胎的卵巢发育有很大毒性(7)。
另一项研究也发现，布洛芬会抑制体外培养的成人睾丸外植体的内分泌能力，从而引起补偿性性腺机能减退(8)。
但是，上面两个实验都是在体外培养的组织上进行的，是否在人体内有类似的效果还不是很清楚。
另一种非甾体抗炎药 - 阿司匹林也不建议给儿童使用，因为它和雷氏综合征相关，会导致脑部和肝部肿胀。
怎样服用最安全有效？
布洛芬等非甾体抗炎药（特别是阿司匹林）和食物一起服用可以缓解胃肠不适。服药的同时喝至少118毫升的水。
许多心血管疾病或中风高危人群每日会服用低剂量的阿司匹林，因为它有血液稀释剂的作用。但是，每日服用阿司匹林的人应该使用泰诺而不是布洛芬，因为布洛芬会干扰阿司匹林的预防效果。
泰诺是在肝脏代谢的。有肝脏疾病或酗酒的人应该避免服用。酒精也是在肝脏代谢，酒精摄入量太大，肝脏就需要花大部分精力来代谢酒精。同时服用这些药物，会导致药物代谢不完全，增加肝脏毒性的风险。
六个月以下的婴儿和孕妇应该避免服用布洛芬，只服用泰诺。但是为了降低风险，应该使用最低的剂量和持续最短的时间。
老年人，有胃肠和肾脏问题，溃疡或炎性肠病史的患者服用泰诺更好一些，既提供了有效的疼痛缓解，又没有太多的风险。
如果需要服用泰诺超过10-14天或服用布洛芬超过10天的人应该咨询医生。
交替布洛芬与泰诺的摄入（强调，不是同时，是交替）可以提供更大的缓解并最大限度地减少副作用。因为它们在体内代谢不同，不会相互作用。
应该尽可能地减少用药的剂量和持续时间。过量服药万万不可。
因为不同的厂家的药片不同，对于不同人不同症状的推荐剂量也不同。看清楚标签再服用。
泰诺的每日最大剂量已经从以前的4克降到了3克。给药间隔也从每4-6小时两片改为每6小时两片。
参考文献：
1. D. W. Kaufman et al., Exceeding the daily dosing limit of nonsteroidal anti-inflammatory drugs among ibuprofen users. Pharmacoepidemiol Drug Saf, (2018).
2. D. A. Perrott, T. Piira, B. Goodenough, G. D. Champion, Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 158, 521-526 (2004).
3. R. D. Goldman, Efficacy and safety of acetaminophen versus ibuprofen for treating children's pain or fever: a meta-analysis. J Pediatr 146, 142-143 (2005).
4. Review: no evidence exists that paracetamol and ibuprofen differ for short term pain relief or safety in children, but ibuprofen more effectively reduces fever. Evidence Based Nursing 8, 10-10 (2005).
5. G. C. Machado et al., Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 350, h1225 (2015).
6. E. Ystrom et al., Prenatal Exposure to Acetaminophen and Risk of ADHD. Pediatrics 140, (2017).
7. S. Leverrier-Penna et al., Ibuprofen is deleterious for the development of first trimester human fetal ovary ex vivo. Hum Reprod, (2018).
8. D. M. Kristensen et al., Ibuprofen alters human testicular physiology to produce a state of compensated hypogonadism. Proc Natl Acad Sci U S A 115, E715-E724 (2018).
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