为了守护好首都2000万人的“救命钱”

初春二月，乍暖还寒。已过晚上九点，北京市海淀区一家定点医疗机构的会议室里依旧灯火通明。此时，北京市医疗保障执法总队执法一队正在针对这家医疗机构有医师使用他人医保卡开药的行为进行询问，执法人员陈烨与李淑青熟练地将询问对答一字一句地敲进电脑。

这场已经持续了12个小时的现场执法，随着当事人在笔录上签字确认，逐渐进入尾声。

尽管后面还要听取医疗机构的陈述，但一队队长关营和执法队员们还是低声劝陈烨回家：“你住得离这儿最远，赶紧回去吧。”

“没事儿，我等着结束了一起走。”陈烨家住市郊，即便已经过了晚高峰时间，回家的行程至少还需要一个半小时。每次碰到这种复杂棘手的案件，一查就查到很晚，执法队员们已经记不清一起熬过了多少个夜晚。

医保执法是一种医保行政部门对定点医疗机构、定点零售药店和参保人等行政相对人进行监督检查的行政行为。为了提升基金监管能力，守护好首都2000多万名参保人的“救命钱”，北京市于2019年成立了一支专门的基金监管队伍——北京市医疗保障执法总队。

执法一队牵头开展医保基金使用情况联合执法行动。

打造“一专多能”的执法队伍

北京市医疗保障执法总队设行政执法编制55名，目前实有50人，设有办公室、法制宣传科、立案监管科、执法一队、执法二队、执法三队6个科室。其中，三支执法队分片管辖全市西北、东北和南部三个片区，承担各自片区的医保执法工作。两年多的时间里，执法队员们对检查中发现的各种问题坚持“咬住不放”、一查到底，在一次又一次的执法检查中配合协作、不断磨合，整支队伍不仅做到了业务水平专精，能力也更全面了。

2020年，陈烨和林未来等人通过报考公务员的方式加入到这个新单位，并来到执法一队，成为一名医保执法人员。

医保执法工作者肩负着现场取证、执法记录等重要职责，如何取证、取哪些证、如何固定证据等都有很多讲究，不能有一点马虎大意。医疗专业在检查具体诊疗项目是否违法违规行为上较有优势，法律专业在行政处罚方面更加专业，计算机专业在从事数据筛查等工作时可以发挥作用，但是要想高质量完成整个医保监督执法任务，了解医保知识与政策是基础，熟悉医疗机构工作内容是关键。对于新入职的队员们来说，等待他们的是个巨大的挑战。

“来到执法队后，我们都意识到自己要学的东西真的太多了。”初入一队，面对既专又深的医疗领域，无论是管理专业出身的陈烨，还是学法律的林未来，都直言自己心里没什么底。

除了公务员考试，总队还通过区级机关事业单位遴选等方式选拔队员，目前人员结构涵盖医疗、法律、公共管理、计算机等不同专业。大部分人所学虽“专”，但却不“全”。这是一个普遍现象，也是一个必须解决的问题。

队伍刚刚起步、基础知识较为薄弱，总队着手为新入职的执法人员补“短板”，以“培训+实践”的方式让队员们深造、成长：一方面通过岗前培训补齐医保知识理论短板，一方面将他们送至北京大型定点医疗机构进行脱产培训，补齐执法实践短板。其中，为期三个月的脱产培训可以让新人们深入医疗机构对医保类、物价类、药品耗材类等5个大类，按照医保政策、门诊结算流程、住院结算流程、费用审核等14个模块的知识内容进行系统学习，并在医院医保办、物价处、病案室等管理科室和临床科室轮转培训，了解医疗机构规范化的运作体系，为日后的执法检查提供“参照”。

被分别分配在北京协和医院、北京大学人民医院进行脱产培训的陈烨和林未来回忆道，当时平均每周就要更换一个科室学习，这意味着大家要用一周的时间吃透一个科室所有的工作内容。白天在医院学习，从门诊到药库再到病房轮番辗转，晚上回到家里捧着书钻研……三个月的学习节奏虽然异常紧张，但是大家也由此摸清了医疗机构各个科室的职责范围、工作内容、工作流程和运行体系等，并通过了医疗机构的各项考核。培训结束后，他们还将这段时间的所见所闻、所想所感写成论文相互交流分享。

脱产学习后迎来的便是一场场执法“大考”。林未来所遇见的第一个案子便是检察院移送的一起骗保案件：法理上刑事证据效力级别更高，行政机关一般可直接采纳，但是拿到案件后，包括林未来在内的一队执法队员并没有图省事儿，而是在单位与密云之间来回跑了三趟，每次一跑便是一整天，在与身在看守所的几名违法行为人当面核实具体情况并确定事实后，心里才踏实下来。“既然入了这行，就得对每一个当事人、对医保基金都负责。”林未来笑着说，只是没想到第一次去看守所竟然是以这样的方式。

通过治疗登记单寻找违规收费的蛛丝马迹、通过比对进销存数据寻找医院药库管理漏洞……在一次又一次的协同配合中，这些“新人”在一捆捆的票据中筛查违法违规行为，在一次次现场检查和询问中确认损害医保基金的疑点问题，既积攒下不少守护基金安全的执法经验，也学到了严谨、求真的工作态度。

随着时间的推移，总队的人数不仅从18变成了50，这支年轻队伍更是利用两年多的时间，实现了由个人“专”向整队“一专多能”的转变。为了强化支持，总队还通过政府购买服务的方式，聘用律师事务所、会计师事务所、数据公司等提供第三方法律咨询、审计、数据分析等服务，并遴选临床、药学和医保领域专家，建立协助执法专家名录库，增添执法的辅助力量。这些都让执法人员在医保执法检查中更加自信。

北京市医保执法总队全员持证上岗“亮证”执法。

形成执法结案“无缝闭环”

医保执法包括对定点医疗机构不合理诊疗，串换药品，医保医师伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇，与参保人串通、串换、多记、虚记医保项目费用等多种行为的检查，内容繁杂琐碎。一队队长关营说，两年多的实践探索中，随着医保行政处罚职权和行政处罚自由裁量基准、裁量细则等规章制度的逐渐明确，相比以往，从发现问题、现场执法到结案，整个执法流程顺畅了不少，基本实现“无缝闭环”。这些感触，总队的每一个执法队员都能在一次次的工作中直观地感受到。

这一次海淀区某定点医疗机构医师涉嫌违规的线索就是通过大数据筛查发现的，一队随即展开现场执法检查核实情况。要想查明医师是否存在使用他人医保卡开药行为，就要查出银行卡所属人与医保卡的刷卡人是否一致，这就需要通过核对付费票据，顺藤摸瓜，查出当时的交易渠道和方式，并通过核对相应点位的视频监控寻找当时的刷卡人。

取证是个细致活儿，也无疑是大海捞针。从针灸科、口腔科，到门诊结算窗口、药房药库，执法人员必须逐层走、挨个查。成捆的收费凭证装满了几个袋子，几十页的患者就诊记录摆满了整张桌子，执法人员要一张一张对，逐字逐字核。凭着依法收集证据的流程和以往工作的成熟经验，队员们在队长的带领下针对票据进行了一番寻找和确定，终于锁定了一笔可疑且可追踪的交易记录，并在医院的视频监控画面中调取到了对应的监控录像。

取证工作固然重要，但只是拿到了部分客观证据，并不意味着队员们可以松一口气。随后的询问才是更为困难的环节。面对涉事医师，从其与刷卡人的关系，到所开药品为谁所用，其中还有很多小疑点都要当场逐一确认，并写进询问笔录以备后续对医师的行为予以定性。

从发现问题、现场取证，再到当面询问、查明事实、做出处理决定并结案，每一次执法行动各个流程环环相扣、过程有章可循。一队副队长王启亮说，整个执法过程和具体执法环节的可操作性，与处罚职权、文书及检查单的确定和制定密不可分。

成立之初，通过梳理医保领域的三部法律、八部法规规章和三部地方规章，总队确定了对以欺诈、伪造证明材料或用其他手段骗取医保和生育保险待遇的行为进行行政处罚，对医保经办机构、两定机构等医保服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基金支出的行为进行行政处罚等17项医保行政处罚职权，制定了《现场检查笔录》《询问笔录》《行政处罚决定书》等42种医保行政执法文书，还制定了适用于定点医疗机构的在院病人病历管理检查单等15种行政检查单，并建立了行政处罚自由裁量基准和裁量细则。

依据这些制度与规则，执法人员可以在医保领域各项法律法规规定的行政处罚种类和幅度内，综合考量违法行为的事实、性质、手段、后果、情节和改正措施等因素，正确、适当地确定行政处罚的种类、幅度或者作出不予行政处罚决定的选择适用权限，让医保执法工作更规范。

执法一队检查一定点医疗机构医保结算数据、医疗文书和票据等情况。

打出基金监管“组合拳”

作为全国医疗资源丰富地区，北京优质医疗资源高度聚集，定点医疗机构所有制形式、隶属关系复杂，这些情况对推进医保基金属地化、全行业监管提出了考验。目前，北京市共有2963家定点医疗机构、708家定点零售药店、2000多万参保个人、60多万家参保单位，医保基金使用主体多、链条长、风险点多，仅靠人力监管远远不够。为了有效防范风险、实现精准打击，总队还加强医保大数据分析，借助智能力量强化监管，同时依托与卫生健康委、公安等部门联合执法，汇聚三股力量，合力打出一套基金监管“组合拳”。

医保监管子系统主要将参保人的医疗费用作为数据核心，对其就医行为进行分析，通过设定人均医疗费用、门诊次均费用、住院次均费用等指标，进行风险筛查。总队副队长朱建华介绍，不同于以往靠人力筛查，医保监管子系统能够深入挖掘、快速锁定高风险人群，提升总队发现线索的效率。

海淀区这家医疗机构医师就是因大量且频繁的刷卡开药行为，成为了数据监控的重点筛查对象。通过大数据筛查发现可疑线索后，一队联合卫生健康委、公安等部门直奔现场，查门诊结算窗口、查药房药库进销存情况、查参保患者诊疗记录、查结算清单、查视频监控……这一整套“体检”下来，队员们基本确定了有关该医师的疑点问题。

除了借助智能监控的力量，针对一些不属于医保部门执法职权范围内的行为，总队还逐渐摸索出一条合力监管的路径，不仅与卫生健康委、公安、市场监管等部门联合执法，检查违法违规行为，还与人力社保部门建立了执法协作机制，将不在总队执法权限内的线索移交至相关部门，并根据相关部门的立案查处及认定追回医保基金损失。针对牵涉违法行为的案件，总队还通过建立与市公安局联合执法工作站的方式，健全了行刑衔接机制，可以第一时间将违法事实确定的机构或个人移送至公安机关进行处置，进一步加强了对欺诈骗保等危害医保基金安全行为的惩戒力度。

总队队长康敬然介绍，2021年全年，北京市医保系统共计对全市77家定点医药机构、15万参保人员、71家参保缴费单位开展了行政执法检查，做出24个行政处罚决定、2个不予行政处罚决定；罚款金额共计117万余元，责令退回基金金额共计75万余元；已向公安机关移送涉刑案件1件。针对违规参保人，经办机构已追回医保基金847.98万元。

“处罚不是执法的目的，形成维护医保基金安全的意识才最重要”。眼看着墙上挂钟的指针就要指向晚上十点，在与医院就所查结果进行沟通后，忙活了一天的一队终于收队。康敬然说，除了日常检查、联合检查、飞行检查等不同形式的检查，各个队还承担着对欺诈骗保危害的宣传和普法等任务，大家已经基本适应了这种高频高压的工作状态。

尽管已经整整忙碌了一天，收拾行装准备下班的队员们依旧谈笑风生，没有丝毫疲倦之色。他们知道，这一天忙碌收获不小。次日一早，队员们都将第一时间回到工作岗位，上传采集到的各类执法数据，并结合取证进行分析讨论，为案件定性。总之，这场持续了13个小时的现场执法，既是启动调查的开始，也是执法队员们守护全市2000多万名参保人“治病钱”“救命钱”的一次剪影。

“总队每一个执法者的日常工作都是这样，守卫基金安全，我们责无旁贷。”王启亮说。

原标题：为了守护好首都2000万人的“救命钱”——记北京市医疗保障执法总队

来源

中国医疗保障

作者

文/孙丽萍  图/陶冶

编辑

符媚茹 刘新雨

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