3坚持5原则，走出一条特色医保经办路
郑州市医疗保障局牢固树立“以人民为中心”发展思想，始终把满足人民群众医疗保障需求放在首位，以问题导向为切入点、以目标导向为着力点、以结果导向为落脚点，持续深化医保服务“最多跑一次”改革，积极推进“互联网+医保服务”、大力推动医保延伸服务，破难点、通堵点、消痛点，加快打造高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
优化医保领域便民服务，需要做到三个坚持
坚持政治意识和法治思维，以标准化规范化建设为着力点，加快推进医保领域便民服务流程再造。
落实《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）的要求，按照“六统一”（即全国医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”）和“四最”（即服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）原则，制定实施医保经办业务职责清单，形成全市统一的医保业务经办规程（包括6大类、60小项），不断提质增效。一是减资料优服务。打通数据壁垒，融入“城市大脑”，实现同级政府部门之间数据共享，减少不必要证明材料等资料；全面推行证明事项告知承诺制，依法对无工作证明、第三方证明、血缘关系等10项证明材料免予核查。二是减环节少跑腿。多轮次梳理优化医疗保障业务经办流程和建设标准，制定政务服务权责清单，开展政务服务项目公开、政务服务一体化建设等，完成三批次323个问题优化整改，删减非必要环节。三是减时限增效率。将计划生育手术待遇核定、生育医疗待遇核定、生育津贴核定的办结时限由20个工作日压缩为6个工作日。四是减成本惠企业。取消定点医药机构的网端初次安装费用，仅此一项每年为医药机构减少支出300多万元；2021年汛期和疫情期间，向全市3143家定点医疗机构拨付质量保证金7.77亿元，有力地推动了灾后重建工作和疫情防控工作。
坚持群众观点和服务意识，以业务下沉服务延伸为落脚点，打造“办得快、问得清、可持续”的医保公共服务体系。
一是持续开展“最多跑一次”改革。推动全市所有医保业务经办服务大厅入驻政务服务中心；推行“综合柜员制”，实现“一窗受理”；针对老年人和运用智能技术有困难的人群，建立绿色通道；实行免预约引导办，让医保服务更贴心。二是创新开展医保经办延伸服务。将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审等23项医保服务下沉至街道、社区、医院、银行等，打造医保“15分钟服务圈”，截至2021年底，建成医疗保障延伸服务点（站）156家。其中，街道（乡镇）和村（社区）便民服务网点58家、“银行一体化服务”网点89家、定点医疗机构服务站9家。三是率先开展“12393”咨询服务。在河南省率先建成“12393/68064000”医疗保障电话咨询服务平台，采取智能与人工相结合的方式，为广大参保群众提供医疗保障咨询服务。2021年，日均提供智能语音服务3532单、人工服务1537单，满意率超过98%，实现了“打得通、问得清、办得快”。四是积极开展医疗保障宣传“直通车”。落实河南省医疗保障政策“百县千乡万村”宣传宣讲活动，与郑州广播电视台等媒体开展战略合作，定期到电视台、电台做客，宣讲医疗保障政策。开展“医保惠民365问”宣传，每天发布1条医保政策，持续提升医疗保障政策的知晓率、覆盖率和美誉度。
坚持发展理念和创新思维，以“互联网+医保服务”为突破点，打造“7×24”医保服务新模式。
一是高频业务“网上办”。在“郑好办”App、“郑州市医疗保障局”微信公众号、“河南省医疗保障局”支付宝生活号等网络平台上线医疗保障公共服务49项，参保群众可24小时在线办理参保登记、信息查询、关系转移接续、待遇报销等；上线“郑州市医疗保障中心网办业务综合服务大厅”网络平台，实现对公业务“网上办”“不见面办”，网办大厅业务办理量占比超过90%。二是门慢特病“随时办”。将原来一年两次的门诊慢特病集中申报改为随时申报；取消体检环节，减少参保群众额外支出；将参保群众参与的流程由3个（复印病历、填表、体检）降至1个，办理时限由60天以上降至1天。三是异地就医“不见面办”。开通“国家医保服务平台”App、“国家异地就医备案”微信小程序、“郑好办”App、“郑州市医疗保障局”微信公众号、“河南省医疗保障局”支付宝生活号5个网络平台上的异地就医网上备案渠道，参保人员提交成功后1个工作日内办结；全市异地就医直接结算住院定点医疗机构193家、门诊定点医疗机构30家，实现了全覆盖。
优化医保领域便民服务，还要把握五点原则
一是必须坚持党的领导。习近平总书记深刻指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”医疗保障部门是中国特色社会主义社会治理体系和治理能力现代化的重要参与者和推进者，责任重大、使命光荣。各级医疗保障部门都要牢固树立“人民至上、生命至上”的理念，珍惜服务人民群众的资格和机会，把为人民服务当作最大的资源和力量，以人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题为切入点，以解决不平衡不充分的矛盾为着力点，以增强公平性、适应流动性、保障可持续性为主线，不断满足人民群众对医疗保障的切实需要。
二是必须坚持深化改革。改革是医疗保障部门肩负的最重要使命之一。当前，全民医保的目标已基本实现，医保基金运行总体平稳，医疗保障服务体系逐步完善，过去人民群众患病不愿看、不敢看、治不起的就医问题已基本得到解决。但随着新时代社会主要矛盾的发展变化，人民群众对医疗保障需求的不断提高与医疗保障服务水平发展不平衡不充分之间的矛盾逐渐凸显。提升医疗保障公共服务，不仅要提升服务环境、服务质量、服务技术和服务水平，更重要的是提升人民群众的医疗保障获得感。这就必须要深化改革，完善多层次的医疗保障体系、建立管用高效的医保支付体系和严密有力的医保基金监管体系，加强“五医联动”（即医疗、医药、医保、医养、医改），根治“过度医疗、欺保骗保、药价虚高”等顽疾，释放医保红利，更好地发挥医保的便民服务作用。
三是必须坚持创新发展。当前，5G技术正在深刻影响着经济社会发展，加强信息化和大数据建设，是提升医疗保障公共服务均等化水平，优化医疗保障服务、保障和改善民生的重要内容之一。全国统一的医疗保障信息平台已经建成，要按照国家医疗保障局的统一部署，积极融入全国医疗保障“一张网”。要加强创新研究，利用信息化开展医保领域的便民服务，加快构建“公共服务、经办管理、智能监管、宏观决策”四位一体的医疗保障信息化支撑体系，为人民群众提供更加高效、便捷、贴身的个性化、智能化医保服务。
四是必须坚持协同发展。医保部门成立时间短、工作人员少、改革任务重，必须团结、调动一切力量，推动医保事业发展。要积极争取党委、政府支持，主动融入经济社会发展大局；要加强与财政、人力资源与社会保障、卫生健康、市场监管、税务、大数据等部门联动，形成工作合力；要注重调动基层工作积极性，形成责权清晰的管理体制，压实工作责任；要注重调动社会力量，积极引入信息技术服务机构、商业保险机构、社会服务机构等第三方力量参与医保经办服务。
五是必须加强干部队伍建设。推进医疗保障高质量发展，关键在人、在队伍。要树牢政治意识、法治意识、服务意识，坚持提高站位、精准定位、懂得换位、实新立位，推动干部职工从管理思维向服务思维转变、从经办思维向法治思维转变；要坚持在服务中体现管理，在管理中体现服务；要加强医保系统干部职工培训，推进医保队伍专业化、规范化建设，全面提升医保服务能力水平。
优化医保领域便民服务，未来还要这样做
2021年7月16日，国家医疗保障局出台《关于优化医保领域便民服务的意见》（以下简称《意见》），充分体现了人民至上的理念。贯彻落实好《意见》，对提升医保服务质量、提高医保的社会美誉度具有十分重要的意义。未来，郑州市医疗保障局将站稳人民立场，厚植民生情怀，持续优化医保便民服务，致力于解决人民群众的“急难愁盼”问题，重点做好以下几方面工作。
以落实《意见》为契机，持续提升医疗保障公共服务能力。紧盯“病有良医”的新发展目标，以“提升能力、锻造作风、实干立身、争先出彩”为主题，扎实开展“能力作风建设年”活动，以解决好人民群众最急、最盼、最忧问题为切入点，深入推进“一网通办、一次办成”改革落实进程，融合线上线下医疗保障服务，优化提升医疗保障管理服务水平，不断满足人民群众的医疗保障与健康需求。
以市级以下医保部门垂直管理为重点，加快推进“四级”医疗保障经办服务体系建设。落实河南省委要求，全面开展市级以下医疗保障部门垂直管理试点，力争2022年底前建设权责一体、分工合理、决策科学、执行顺畅、监督有力的垂直管理体制。聚焦人民群众迫切需求，加强“四级”医疗保障经办服务体系建设，推进经办机构端口前置、关口前移、服务下沉，建立覆盖市、县（区）、乡（街道）、村（社区）的医保经办服务体系。
以信息化建设为抓手，持续打造医疗保障服务“郑州经验”。积极开展医保大数据治理与挖掘研究，加快建成集数据计算引擎、数据集成、数据服务、数据治理与数据开发一体的服务平台；加强医保基金智能监管建设，打造以“硬核科技创新”为根基、以“透明医保”为方向、以“维护基金安全”为目标的基金监管平台；加强数据共享，努力构建“参保登记不用跑、信息咨询一键查、慢病转诊不跑腿、就医购药付一次”的医保服务新模式。
作者
杜建强 郑州市医疗保障局党组书记
来源
中国医疗保障
编辑
符媚茹 刘新雨
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