以德国为例，探索我国长护保险筹资设计
根据我国第七次人口普查结果，60岁以上人口占总人口的18.7%，其中65岁以上人口占总人口的13.5%。按照全国老龄工作委员会办公室和学者的预测，2050年之前，我国老年人口增速将维持正值，2050年之后，老年人口规模稳定在较高水平。同时，老龄人口中高龄老年人比重也将提高。
老龄化带来的照护需求是我国构建长期护理保险法律制度的直接动因。长期护理保险基金是长期护理保险给付、管理的基础，筹资法制化是长期护理保险法律制度的关键部分，亦是最难解决的部分之一。德国作为首个建立长期护理保险的国家，立法的直接原因也是风险溢出，在立法之初也曾面临筹资难题，其解决之法可资借鉴。
一、德国长期护理保险筹资法律制度
（一）德国长期护理保险筹资渠道
德国长期护理保险基金收入对保费依赖性高（见表1）。保费承担主体不仅包括雇主与雇员，也包括地方政府、福利救济机构等。根据德国社会法典，失业救济金领取者的保费由联邦劳动所承担，青少年扶助机构的被保险人的保费由机构承担，疾病津贴领取者的保费由健康保险的保险人分担。
德国长期护理保险采取“跟随医疗保险”原则，被保险人同医疗保险的被保险人，但费率实施全国统筹。自实施以来，德国长期护理保险的保费缴费率不断提高。制度建立之初，缴费率为收入的1.7%。2004年起，养老金领取者自己承担全部保费。2008年起，缴费率提升至1.95%。2013年，缴费率调整为2.05%。2015年，缴费率增长至2.35%。至2017年，缴费率为收入的2.55%。
德国长期护理保险采用“随收随付”制度。2001年，联邦宪法法院作出判决认为，养育子女对随收随付制有正面效果，为避免因养育子女而负担不公平，无子女者的费率应更高。2005年起，无子女者额外支付0.25%的保险费。
（二）德国长期护理保险基金体系
为降低风险、保障给付和稳定保费，德国立法构建功能互相配合的多种长期护理保险基金。除用于当前给付、行政管理的日常运营财产外，还有平准基金、准备基金。平准基金由联邦保险管理局管理，除直接纳入保费和投资收益等其他收入外，其核心功能是在全国层面平衡各保险人的收支，各保险人过剩的款项汇入其中，补偿给赤字的保险人。准备基金由各保险人管理，设立意图在于规避风险。当赤字发生，难以支撑给付时，各保险人应首先投入自己的准备基金，其后方可请求平准基金的补充。准备基金额度由法律规定，根据预算平均摊派于每月支出的50%。2015年，又设立了储备基金以应对预期中护理婴儿潮一代所需的费用，该基金2035年启用，期望稳定届时的缴费率。储备基金由保费的0.1%构成，由联邦银行管理。
通过设立准备基金、储备基金等手段，德国长期护理保险基金多年来基本收支平衡。在2016年和2017年，德国重新定义“长期护理”概念，将失智人士纳入给付受益人，提高给付质量。之后基金支出大幅上涨，2017年开始出现明显赤字。历年收支情况见表1。
（三）德国长期护理保险筹资目标
德国长期护理保险筹资法制围绕两个目标建立，一是实现普遍的基本生存照顾，二是维持社会保险费率的稳定。德国通过改革缓解两个目标之间的内在矛盾，试图实现两个目标兼顾。
在给付的有效性方面，2015年之前，长期护理保险费率虽经过几次上调，但各等级居家照护与护理院照护的给付金额年上涨幅度均低于通货膨胀率，给付质量实际上不断下降，不能满足受益人的照顾需求。至2015年，各等级照护给付金额均提高4%。在受益人的认定方面，1995年至2007年，认知和心理障碍人士的权益没有得到全面、同等的保护。直到2008年，德国将失智列为一个单独的护理等级，由此部分失智人士有资格获得给付。2017年，德国重新定义了护理需求，评估自主生活能力的六个方面中包括“认知和交流能力”及“行为模式和心理问题”，精神和心理问题作为评分指标之一贯穿融入五个护理等级，更多有精神障碍和心理疾病的被保险人纳为受益人。受益人群体的扩大增加了给付支出，为填补增加的基金支出，长期护理保险费率亦不断上调。
德国社会一般共识为社会保险总缴费率应保持在40%以下。在改革中，德国长期护理保险缴费率虽不断上涨，但其社会保险总体缴费率却始终平稳，甚至呈波动下调趋势。2014年，社保总缴费率为39.45%。2015年，长期护理保险缴费率虽有较大幅度上调，社保总缴费率反而下降至38.65%。原因在于德国下调了健康保险和养老保险的缴费率，健康保险缴费率在2015年由15.5%下调为14.6%，养老保险缴费率在2013年由19.6%下调为18.9%，2015年又下调为18.7%。
比较两个目标的实现情况，德国在稳定费率方面获得很大成功，而对给付的关切不足。
二、长期护理保险筹资法律制度本土化思路
（一）长期护理保险筹资规范的法律定位
险种独立是长期护理保险既定的发展方向。长期护理保险的筹资应实现独立，并通过法律确立。长期护理的涵义为对不具备日常生活功能者提供长期性的生活与医疗照料，而并不解决疾病的治疗问题，可知其与医疗保险针对的社会风险并不相同，因此应作为一个独立险种。社会成员既应分担新的社会风险，也应为此专门缴费。
2016年至今，我国绝大多数试点地区的筹资主要依赖医疗保险基金，个人缴费部分划转自个人账户，企业缴费部分划转自统筹基金。此举出于不新增保费负担的现实考量，但也易混淆各自权利义务和构建目的，反而不利于基本医疗保险与长期护理保险的协调运作。一旦长期护理保险全国推广，医疗保险基金并非资金来源的长久渠道。
更上位的法律规范也是未来长期护理保险发展的需要。根据立法法的有关规定，若无上位法依据，地方政府规章不得增加行政相对人义务。即使行政管理迫切需要，可以先制定地方规章，但政府规章的实施期限只有两年，期满后须制定地方性法规。在试点实践中，多地实施长期护理保险的法律依据为地方政府规章，2016年确定的试点城市至今仍以政府规章为准据管理本市长期护理保险运行。而地方政府规章由于体量大、更新快等因素，在检索时容易出现缺失或效力信息混乱的情况。无论是当前试点阶段，还是未来全国推行，长期护理保险都需要更上位的法律规范。
考虑到我国地区发展差异较大，若因循以往的统筹方案，即以法律形式确立长期护理保险独立筹资，筹资细则因地制宜，由各省或各市制定地方法规，可能不利于社会公平。因此，建议长期护理保险的筹资细则由法律确定，确定全国统一的费率与给付金额，同时借鉴德国建立全国性的平准基金加以协调，相比各地自担风险而言，更有利于实现社会公平与基金收支安全。我国养老保险原本实行省级调节，但各省养老保险基金结构性矛盾日益突出，2022年1月起，我国在全国范围内调剂地区间养老保险基金当期余缺。全国统筹是社会保险的发展方向，长期护理保险筹资应在法制建立之初便考虑完善设计。
（二）长期护理保险筹资目标
筹资目标是构建筹资制度的基点，影响着筹资规模、方式、体系等多个方面，有必要首先厘清。我国长期护理保险筹资目标可从收与支两方面论述，“收”应实现最大限度减轻各方主体保费负担以及资金来源持续稳定，“支”应实现普遍的基本生存照顾。
开源节流是保障基金收支安全的基本思路。基金收入来源要稳定且有不断增大支持的能力。在目前社保费率较高的情况下，尽量增加筹资渠道是可行的长远之道。最大限度减轻各方主体保费负担一方面意味着效率，以最小成本满足护理需求，另一方面也是在各主体均面临较大经济压力的情况下，顺利建立长期护理保险筹资法律制度并使其持续有效的保证。
我国的长期护理保险应统一将失能人员纳入其中。在立法之初就应考虑将认知交流能力、心理健康等指标列入评估体系。此举意味着基金支出的增加，因而对筹资提出了更高要求。提供基本的照护是务实的选择。我国仍为发展中国家，且有庞大的照护需求群体。一方面要实现普遍照顾，一方面要确保基金收支平衡，因而我国长期护理保险应坚持保障基本需求的原则。
（三）长期护理保险筹资基本原则
1.多渠道筹资原则
社会保险立法遵循社会连带思想，社会成员之间的互助共济具体反映于承担出资义务的主体多元。德国长期护理保险保费承担主体多元，但《长期护理保险加强法》出台后，重新定义了护理需求，使得保险受益群体扩大带来支出增加，即使缴费率相应上涨，其基金赤字仍增长至前所未有的数字。德国多渠道筹资仍难以平衡有效给付和费率上涨，我国部分试点地区对于除雇主雇员外的主体出资仅持鼓励态度，多渠道筹资亟待落实。
多渠道筹资原则也是现实的要求。我国企业保费负担相对较重，个人亦有较重保费负担。虽然社会保险具有强制性，但社会保险还遵循自我责任原则，即人们必须首先关照自己的经济性生存保障。我国长期护理保险不可因被保险人未来获得生存照顾之权益影响当下之民生。
我国筹资渠道应包括保费、财政补贴、福彩公益金划转。渠道的多元应是实质性的，而非名义的，即不同渠道筹集到的资金比例分配要合理，保费为主但不可畸重，要考虑各方面的承受能力。
2.跟随医疗保险原则
长期护理保险与医疗保险具有密切关系。照护需求与疾病相伴相随，医疗保险的受益人往往也是长期护理保险的受益人。长期护理保险的受益评估、定点医疗机构资格的授予均需要专业人士制定审查。基于专业性和制度成本，长期护理保险可与医疗保险共用保险人，以减少长期护理保险基金的行政支出。
长期护理保险的受益人多为老年群体，但失能风险和照护需求广及各年龄段。德国许多失能人士长期住院，造成健康保险基金的额外支出。为此，德国于1988年发布健康改革法，对重度失能者提供居家照护。我国部分城市亦基于医疗资源不足和失能老人通过医疗保险给付挤占医院床位的矛盾，自发进行了建立长期护理保险法制的探索。如青岛市2014年末发布《青岛市长期医疗护理保险管理办法》，划转基本医疗保险基金提供居家医疗护理和社区巡护。
实践证明长期护理保险与医疗保险有着密切关系。我国应借鉴德国经验，力图实现全体国民均为被保险人。对不同被保险人的划分可按照医疗保险做法分为城镇职工和城乡居民等，采取不同的保费收取方案。
（四）长期护理保险筹资具体措施
1.缴费率的调整
德国通过下调健康和养老保险的缴费率实现了对社保总缴费率的控制。而我国医疗保险基金多年结余，有学者也通过建立模型计算出医疗保险基金以一定比例划转至长期护理保险基金具有可持续性。我国可尝试借鉴德国做法，通过调整社会保险缴费内部结构，调整医疗保险缴费率，在社会保险总体缴费率稳定的情况下实现长期护理保险的独立筹资。
我国长期护理保险实行中也会受通货膨胀、护理成本上涨等客观因素的影响，长期护理保险的费率难免有所调整，但费率的上调必须基于给付质量满足有效照顾这一目标，避免空有费率上调，实则给付不断贬值。
2.保费的分担
社会保险也要遵循保险原则，保险给付是被保险人保费的对价，因此长期护理保险基金的主要来源应该为个人与单位缴纳的保费。德国规定保费由雇主雇员共同承担，但为降低雇主负担，德国立法取消了一个带薪假期，有学者认为该带薪假期的成本约相当于雇主所承担支出的75%。故实际而言，德国雇员的保费基本由自身承担。
考虑到我国企业保费负担以及社保缴费对就业的挤出效应，强求企业与个人平摊保费反而不利于劳动者权益，因此个人承担比例可略高于企业所承担比例。如进一步细分，我国社会保险亦可采用现收现付制，参考德国对无子女者确立更高的缴费率。
3.国家责任的体现
对德国而言，除国家承担小部分保险人的保费外，德国社会法典还规定国家补助社会保险收入，但德国长期护理保险基金数年来运营基本收支平衡，国家补助实际并未介入。对我国而言，国家责任是多层次的。国家具有制度责任，即立法构建良好的长期护理保险制度；给付责任，即培育长期照护服务市场、监管长期护理服务给付；财源责任，即部分长期护理保险基金由国家财政直接提供。学界对于前两种责任已基本达成共识，而国家的财源责任有待进一步讨论。
基金出现赤字时，为保证长期护理保险法律制度的运行、履行制度责任，财政应为保险基金兜底。对于在职职工、退休人员而言，社会保险本为社会共同体之间互助共济的法律制度，保费由个体自身和其雇主或养老金承担。对于弱势群体而言，其一样享有宪法和社会保障法规定的接受生存照顾的权利，而维护社会公平是政府的职责，对于我国来说也是为人民服务的义务。因此，对于失业者、低收入者等弱势群体，除由失业保险等承担保费外，政府也应给予补助。
4.福彩公益金的尽用
福彩公益金是从彩票收入中提取用于社会福利的资金，遵循“扶老、助残、救孤、济困”宗旨，福彩公益金用于长期护理保险正当其用。从2005年至2020年，我国福彩公益金均有一半左右结余。2020年，除北京、河南、海南、宁夏福彩公益金提取与支出基本相当外，各地福彩公益金也有一半左右结余（见表2）。可将一部分结余福彩公益金划转入长期护理保险基金，作为准备基金或作为下文所述预防和延缓失能保障基金。
5.基金体系的建设
德国长期护理保险基金体系集中反映了筹资法制的精巧设计。我国部分试点城市也就长期护理保险基金进行了探索。根据《青岛市长期护理保险办法》，青岛市建立了护理保险调剂金，职工或居民护理保险资金收不抵支时使用。调剂金来源：按照职工和居民当年护理保险筹集资金20%的比例提取；按照职工和居民护理保险历年结余资金30%的比例一次性提取；福彩公益金补贴资金和社会捐赠资金全部纳入调剂金。同时还建立了预防和延缓失能失智保障金，每年从职工和居民当年护理保险资金中分别按不超过3%的比例提取，以期推迟进入依赖他人长期照护的时间节点，降低社会照护负担和经济支付负担。
调剂金近于德国的准备基金，更值得注意的是预防和延缓失能保障金的创新。德国长期护理保险虽然支持预防与复健工作，但并未开辟专门的预防失能基金。预防失能不仅是对人权的更高保障，也在最大程度上节约开支，值得各试点地区借鉴，也值得纳入长期护理保险筹资法律制度构想。
三、结语
在只有少数国家建立了长期护理社会保险法律制度的背景下，我国决定通过建立社会保险的办法来分散失能失智社会风险，表现出切实保障公民权益的负责态度。经过多年多地试点，亦可见我国对解决筹资问题的重视与审慎。
立法构建长期护理保险制度，借鉴德国实践经验并根植具体国情，笔者认为我国长期护理保险筹资法制的设计应为：基于实现普遍的基本生存照顾的目标，以法律形式确立独立筹资、全国统筹。渠道方面，实现多渠道筹资，落实国家财政与福彩公益金的财源责任。社保缴费方面，依长期护理保险跟随医疗保险原则划定负有缴费义务的被保险人，通过调整医疗保险缴费率实现减轻保费负担的目标。基金体系方面，借鉴德国建立准备基金与平准基金，有条件的地区还可设立延缓与预防失能基金。(ZGYB-2022.04)
原标题：长期护理保险筹资法律制度的德国实践及本土化设计
作者
尹屹炜 何平 武汉理工大学
来源
中国医疗保障
编辑
符媚茹 刘新雨
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