提效能 优环境 “三大体系”护航基金安全
近年来，湖北省襄阳市医保局围绕提高医保基金监管效能、优化营商环境的工作目标，以国家医保基金监管创新试点工作开展为契机，积极转变监管职能、创新监管方式，实现了医保基金监管效能提升和医疗保障领域营商环境持续改善的双赢。
一、主要做法
围绕补齐监管法制薄弱、监管方式单一、监管力量不足、监管经费短缺的短板，湖北省襄阳市医保局因地制宜、创新思路，着力构建三大体系，筑牢医保基金监管安全防线。
（一）构建常态化联动监管体系，整合监管力量，变“单打独斗”为“齐抓共管”。
湖北省襄阳市医保局摒弃单打独斗工作模式，整合监管力量，开展跨部门、跨地区的“双随机、一公开”联动监管，实现多部门跨地区检查事项一次性联合完成，“进一次门、查多项事”尽全力减少对医疗机构正常运营的干扰。一是部门联动执法，建立与纪委监委、卫健、公安、市场监管等七部门的联席会议和要情通报联合工作机制，定期召开部门联席会议，通报基金监管过程中发现的要情，并将部门联动检查过程中涉及到成员单位的线索分别移交给相关成员单位，其中对涉及欺诈骗保犯罪案件线索移送公安部门、纪委监委查处，切实落实“一案多查”“一案多处”工作机制，形成监管合力。试点工作开展以来，共召开部门联席会议4次，开展部门联动检查6次，向部分成员单位发出函告3次，查处违规金额9千余万元。二是区域协同作战，牵头统筹周边十堰、随州、神农架市基金监管力量，成立“襄十随神”医保基金监管专项工作小组，制定专项工作小组机制，抽调医保基金监管、财务审计、计算机信息技术、医疗专家联合开展打击欺诈骗保、打击“三假”不合理医疗检查专项检查，共建共享城市群医保基金专家库，实现城市群间优势互补，协同共助。三是引入社会监管，积极发动社会力量，建立医保基金社会监督员制度，在全市公开聘请55名监督员，延伸监督触角；依托定点药店、村（社区）党群服务中心、村卫生室建设39个“医保红色驿站”、2个“全民医保示范村”，建立了市、县、乡（村）三位一体的宣传监督网，党员志愿者化身基金监督员，对医保基金使用行为进行广泛宣摒弃单打独斗工作模式传、深入监督，营造良好社会氛围。
（二）构建智能化全程监管体系，创新监管方式，变“大水漫灌”为“精准滴灌”。
湖北省襄阳市医保局创新思路，主动搭上信息化快车，运用“互联网+监管”模式，以数据监管代替人为监管，让监管既“无事不扰”又“无处不在”。一是监管模式再造。以往基金监管依赖人海战术，耗时耗力且收效不佳，为解决监管力量不足、监管效率低下的难题，湖北省襄阳市医保局通过政府购买服务引入第三方专业技术力量，建成了集技术支持、监管事务受理、病例审核多功能一体的智能监控中心，运用信息化智能监控和专业人工服务方式进行全流程监管。二是监管手段再造。开发了集基金运行监控、大数据采集和分析比对、财务审计、图像识别和病历审核、现场巡查身份识别、审核重点医疗文书等功能于一身的一体化智能监管平台，依托大数据分析功能，精准查找基金支出风险点，精准发现基金使用过程中的异常情况，为医保基金安全运行提供预警，为基金检查提供精准详细的线索，实现了由人为甄别向利用数据进行全流程高效率监管的转变。三是监管机制再造。制定了医保基金监管第三方考核评价办法和指标体系，从组织管理、监管方式、服务规范、服务成效质量等方面，对第三方机构工作完成情况进行评价考核，按照工作完成情况和考核结果兑现服务费用，确保第三方监管取得实效。
（三）构建法制化监督检查体系，健全监管制度，变“被动应付”为“主动规范”。
湖北省襄阳市医保局织牢织密监管制度网，提升执法规范性透明度，倒逼医疗机构主动增强自律意识，依法规范管理。一是完善执法制度程序。制定《行政执法公示制度》《行政执法全过程记录制度》《“双随机、一公开”联合抽查工作细则》《定点医药机构现场检查实施办法》《投诉举报管理办法（试行）》《行政执法检查工作制度》《基金监管提醒约谈制度（试行）》等各类执法制度和工作规程10余件，明确监管规则标准，推动监管制度日趋完善，为基金监管工作提供坚实法制保障。二是强化诚信体系建设。制定《关于建立并实施医疗保障信用评价制度的意见（试行）》《襄阳市定点医疗机构医保医师管理办法》《医疗保障“黑名单”管理工作规程》，健全违法违规惩戒措施，将违规责任追究延伸到医疗机构及人员身上，开展信用监管倒逼行业自律，从源头上规范基金使用行为。三是规范医疗机构及医师管理。修订完善了《襄阳市定点医药机构管理办法》，制定了《襄阳市基本医疗保险付费总额控制管理暂行办法》《定点医药机构协议管理经办规程》及定点医药机构准入、履行协议、年终考核等评估原则和评估流程等制度，从定点机构准入、基金使用、年终考核等环节入手，加强对医保违规的制度约束。
二、工作成效
（一）监管效能明显提升。
搭建智慧化监管平台开展智能监管以来，基金监管效能大大提升，智能监控平台仅2021年1月份监控可疑违规金额45.31万元。大数据反欺诈筛查对襄州区9家医疗机构2020年1月1日至2020年12月31日4万余张单据、约900万条费用明细进行全方位分析，筛查出超价格标准、超限定范围等16种违规情形，根据疑点问题定位抽取病历620份，审核出六大类问题疑似违规金额150万。2021年6月实人核验系统采集核验异常数据62条，为飞行检查任务推送102条。在打击“三假”专项整治行动中，病历审核的问题类型覆盖面可达到80%，初步实现了精准监管、高效监管，不仅节省了人力物力，也减少了对医疗机构正常运营的干扰，切实当好医疗机构的“店小二”。
（二）监管力量不断壮大。
通过基金监管模式创新，多部门联动发力，采取团队精准检查、医疗精准发现、财务精准分析、结果精准定位“四个精准”工作法，对全市医保定点机构开展交叉检查抽查，有效整合了基层骨干办案力量，建立健全了机构人员队伍，检查效果显著提升。全市4521家医保定点医药机构全部纳入了监管范围。同时，通过专项检查执法队伍办案能力得到充分锻炼，监管机构队伍不断充实优化，监管人员业务和执法能力不断提高。
（三）全社会规范使用医保基金的环境明显好转。
随着基金监管法规制度日臻完善，全社会监督格局的基本形成，加之宣传教育、信用奖惩、典型案例曝光等多手段并用，医疗机构从业人员守法意识不断提高，行业自律意识明显增强。同时，通过监管方式转变，基金监管震慑作用明显增强，基金安全运行态势持续好转。两年来通过全覆盖、交叉抽查、专项检查等方法，查处存在违规行为的医药机构999家，暂停协议104家，解除协议119家。对252家次定点医疗机构的不合理支出进行了拒付、追回，共核减医保基金不合理支出1.12亿元。2020年襄阳市住院总费用降低10.7%，较上年减少住院费支出1.85亿元，住院率降低1%，襄阳市医保基金监管成效得到社会广泛认可。
来源
湖北省襄阳市医保局
编辑
符媚茹 吴晗潇
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