关于「骨折患者围手术期抗凝」，这5个问题你需要知道！

Original Dr. zhang 骨科青年

2024-09-06

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）如未及时治疗，栓子脱入肺动脉产生肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。

创伤骨科患者围手术期抗凝与血栓的预防是患者管理的重要一环，2022年新版《创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识》已经出炉，我们结合2021年《柳叶刀》杂志最新综述《Venous thromboembolism》，总结如下要点，供读者参考：

一、VTE高危因素与骨科易患人群

VTE高危因素包括癌症进展期、抗磷脂抗体综合征、剖腹产手术、急性病入院等，与骨折患者相关的高危因素包括大创伤或骨折、长期制动（如卧床＞3天）以及手术时间＞30分钟。

骨折患者创伤后需长期制动，血液高凝状态，同时可能合并血管内皮损伤，极易发生VTE。创伤骨科患者 DVT 发生率为 6. 4%~12. 4%，且以髋周骨折（髋部和骨盆、髋臼骨折）和股骨干骨折发生率为最高，合计超过创伤骨科DVT患者的50%，其次为膝关节周围骨折、胫腓骨骨折等。髋周及下肢骨折DVT占创伤骨科DVT患者的95%以上，而上肢骨折DVT发生率很低。

二、血栓风险评估

Caprini评分是最常用的血栓评分标准，如存在5分因素，直接定义极高危：

低危风险：总分1分，DVT发生率＜10%，以基础预防为主；
中危风险：总分2分，DVT发生率10-20%，药物预防（低分子肝素）+物理预防；
高危风险：总分3-4分，DVT发生率20-40%，药物预防（低分子肝素）+物理预防；
极高危风险：≥5分，DVT发生风险40-80%，死亡率1-5%，药物预防（低分子肝素）+物理预防。

对骨科创伤患者来说，血栓形成危险度评分量表（RAPT）更为适用。其将病史因素、损伤因素、医源性因素及年龄考虑在内。

三、血栓筛查与诊断

骨科患者血栓常规入院筛查方法包括D-二聚体、B超，必要时包括血管造影及肺动脉CTA等。

尽管D-二聚体是监测血栓的良好指标，但其特异性仅40-50%，因此不可单独依据D-二聚体诊断DVT。

下肢骨折患者均应常规检查下肢血管B超，B超检查无创、方便，具有良好的可靠性，但其存在的致命问题是B超依赖与检查者的技术，漏诊率达50%，因此对于B超检查阴性者，不能排除DVT。

静脉造影是检测VTE的金标准，但该检查为有创检查，非必要下并不常规采用。

四、VTE治疗流程图

柳叶刀杂志2021年新发布了对明确VTE患者的治疗流程图，其中明确，对存在以下情况患者，需进行入院治疗：

威胁肢体丧失的深静脉血栓形成；
肺栓塞和低血压(收缩压< 100mm 汞柱)，持续心动过速(≥120次/分钟)，或需要补充氧气(室内条件下，脉搏血氧饱和度< 92%)；
低分子量肝素或直接口服抗凝剂的禁忌症(如出血或肾衰竭高风险)；
合并其他需住院的指征。

对入院患者进行常规抗凝；存在威胁肢体的DVT患者，以及出现肺栓、低血压及心动过速者，需进行溶栓治疗；对存在抗凝禁忌者，需置入下腔静脉滤器。

五、常用抗凝药物与临床抗凝

需要明确的是，抗凝药物无法消除消栓，仅有抑制血栓蔓延、促进血管再通作用。常用抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（VKA）、直接凝血酶抑制剂、Ⅹa 因子抑制剂等（可参照下图凝血机制理解）。无论出血风险高低，骨折患者均建议使用抗凝3个月以上。

普通肝素的用量个人差异较大，且需控制APTT在对照的1.5-2.5倍内，同时，普通肝素可导致肝素诱导的血小板减少症（HIT）。如出现HIT，则需要改用利伐沙班等药物替代治疗。低分子肝素不良反应较少，现临床常用。华法林是长期抗凝的主要药物，但使用华法林需要将INR控制在2. 0~2. 5之间，当INR≥3. 0时便会增加出血危险。直接凝血酶抑制剂，如阿加曲班，可用于损伤急性期、HIT 及存在 HIT 风险的患者。阿加曲班抗凝可改善肝素诱导的 HIT 患者的预后，而不会增加出血风险。Ⅹa因子抑制剂：如利伐沙班，即通过对Ⅹa因子的抑制从而减少静脉血栓的形成。

对骨折临床实际，髋周骨折建议采用低分子肝素+间歇充气加压装置（IPCD），建议术前12 h以上或术后12h以上开始给药，如存在较高的出血风险，可单独使用IPCD预防，在出血风险控制后，加用药物抗凝。

膝关节镜手术无需抗凝，对膝关节置换、膝关节周围截骨等，血栓风险高于出血风险的，可考虑DVT药物预防。

膝关节远端孤立的小腿损伤，常规使用 DVT 预防措施是有争议的。对没有高 DVT 风险的患者可不使用药物预防 DVT。对于下肢制动且 DVT 风险大于出血风险的患者，可使用 LMWH 或磺达肝癸钠进行预防。预防持续时间应在42d内。

足踝部骨折不建议常规药物抗凝治疗，如需关节融合、关节成形，手术、麻醉时间长患者，可予以药物抗凝。

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