助力弥补全科医生短缺：中国的高级执业护师
《柳叶刀》近日发布第九个中国主题专刊，主要评估自2009年以来的中国新一轮医药卫生体制改革十年的进步。专刊发表詹启敏院士等的评论文章，指出在中国发展高级执业护师将有助于在基础医疗服务中发挥较强的作用，同时有助于弥补全科医生短缺。本专刊将于10月19-20日在四川成都举行的第五届“柳叶刀-中国医学科学院健康大会”（THE LANCET-CAMS Health Conference）上正式发布。
中国2009 年启动的医药卫生体制改革，聚焦医疗保险、药品、公共健康、医院、基础医疗服务等方面[1]。今年正值这轮医改10 周年之际，与之相关评估正在进行中[2]。改革在一些领域已经取得了长足进步，如医保覆盖取得显著效果，还特别设立了国家医疗保障局。然而，在某些领域仍然举步维艰，例如基础医疗服务和大型公立医院改革。中国政府已经建立了全科医生培养目标，即2020 年全科医生总量达到30 万人或每万人口达到2-3 名全科医生，2030 年全科医生总量达到70 万或每万人口达到5 名全科医生[3]。全科医生的规范化培训已纳入国家住院医师规范化培训的36 个专业之中[4]。国家通过制定专项优惠政策和增加公共财政投入等方式吸引全科医生从事基础医疗服务工作，例如对毕业后愿意到乡镇卫生院工作不少于6 年的医学生减免教育费用[5]。然而最近的一项研究表明仅1.6%的农村定向毕业生愿意到乡镇卫生院工作，实际毕业后到乡镇卫生院报到率也仅为80%[6]。不愿到乡镇卫生院工作的原因包括偏远农村地区任职艰辛、社会地位低、薪资待遇不高、职业发展受限、不愿家人也生活在偏远、子女教育条件差的地区等[7]。
更多的资金投入可能也难以彻底解决上述问题。实际上，过度关注全科医生限制了人们对解决问题其他途径的思考，比如对高级执业护师的培养与使用。很多国家的实践已经证明高级执业护师可以高效地提供基础医疗服务，并具有很多的优势[8-10]。有经验的护士有自信并能自如地应对一些常见临床状况，同时护士更注重以患者为中心的团队协作，他们的技能有助于应对中国不断变化的医疗挑战。中国目前正面临着日益增长的人口老龄化所带来的疾病负担，老年人大多患有慢性非传染性疾病，他们需要的是长期性的管理，而非间断性的治疗，经过适当培训的护士应该有能力管理和照护这样的人群。数据显示，2015 年中国60 岁以上人口达2.22 亿，其中患慢性病人数超过1.7 亿[11]。为了应对日益增长的临床需求，中国不断扩大护士的培养规模，截止到2018 年底，注册护士达到410 万[12]。中国医疗卫生体系正在面临不断变化的人口、经济和政治等多重挑战，因此在国家卫健委发布的“健康中国2030 计划”和“健康中国行动”计划中强调要优化医疗卫生服务，特别是基础医疗服务[13,14]。
那些在三级医院中工作多年、具有本科学历的护士是值得考虑如何进一步发挥其作用的群体，他们在多年的工作中已经积累了丰富的临床实践知识和技能。这些高年资的护士大多更渴望获得进一步的专业化培训和资格认证，并不断拓展其在临床中的职责。然而目前在中国，大多数护士在职业生涯的中期就会面临职业发展的瓶颈，目前适合高年资护士发展的岗位有限，他们会倾向于转型到医院的一些行政科室，如涉及营养、后勤等工作岗位。在三级医院中处于35 岁-44岁这一年龄段的护士大约占临床护士总人数的16.3%[15]。在中国发展高级执业护师将有助于促进护士的职业生涯拓展。才尽其用的高级执业护师能够在基础医疗服务中发挥较强的作用，特别是在城市的社区卫生服务中心[16]。他们可以在社区卫生服务中心有效地管理患者，从而降低三级医院就诊压力，间接缓解城市医疗机构过度拥挤的状态。
在中国，一些机构已经在城市社区卫生服务中心开始试点将高级执业护师作为基础医疗服务的提供者。北京大学医学部下属的北京大学护理学院，已经与北京大学附属教学医院合作试点开展以应届本科毕业生为招生对象的慢性病管理的高级执业护师培养项目。同时，由世界银行支持的安徽省医改项目也试点推动高年资护士下到社区卫生服务中心从事高级执业护师的工作。中国的高级执业护师教育项目还处于起步阶段，且项目仍然存在着值得探索的问题，比如课程应该设置哪些内容?是否需要授予学位? 高级执业护师是否能够胜任? 他们应该享有什么样的待遇? 需要什么样的政策来支持高级执业护士的发展?
北京大学医学部正是意识到了这些挑战，相应地启动了新的高级执业护师培训项目。该项目得到美国中华医学基金会的支持和中国教育部的批准。项目的课程设计将借鉴国际上的最佳实践，整合、引进适用于中国国情的经验及做法，并在此基础上进行发展和检验。虽然该项目的首期招生仅招收了来自6 个省份的20 名学生，但首届培训将对核心课程进行检验，为后期培训制定质量标准。本次试点项目将初步尝试对具有较强临床经验的、处于职业生涯中期的护士开展毕业后医学教育。这些经验丰富的护士，他们喑熟疾病的临床表现、熟悉患者管理和转诊，并且擅长与患者的沟通和教育。此项全新的高级执业护师培训项目旨在将处于职业生涯中期的护士培养成为多学科基础医疗服务团队的重要成员。
在中国，护士常常是被忽视的人力资源。高级执业护师培训项目的建立将有助于解决医疗卫生改革中的一些难题，将有经验的医院护士作为有效的人力资源转化成为在基础医疗服务中全科医生的一种补充。尽管这些处于职业生涯中期的医院护士大多数更适合在城市社区卫生服务中心工作，不会轻易选择去偏远的农村地区，但是高级执业护师的策略与农村卫生服务中心仍是有相关性的。那些偏远地区的乡镇卫生院可以考虑借鉴高级执业护师的培训课程对他们的助理医生进行培训。
北京大学医学部的试点项目将主要检验在城市社区卫生服务中心的高级执业护师应如何培养？未来这一试点工作将被进行系统评价。在1-2 年内，要对相关课程进行验证检验，并对高级执业护师培训项目的吸引力进行评估。但是研判高级执业护师实践的可行性和有效性需要很长时间，包括政策的变革，例如高级执业护师执业许可资质以及高级执业护师在整合型医疗服务体系中的角色担当。
我们希望此项试点的结果能够对国家政策产生有益的促进。但奇迹不会在一夜之间发生，一个关键的产出是高级执业护师将如何参与并引领以团队为基础的基础医疗服务。我们还不能确定公众是否会信任崭新的高级执业护师角色，或是继续寻求三级医院专家的服务。但是高级执业护师作为一支重要人力资源队伍将有助于弥补全科医生的短缺，并为中国的医疗卫生改革做出贡献。END
*詹启敏，尚少梅，李文凯，陈致和
北京大学医学部，北京，中国；（詹启敏）
北京大学护理学院，北京，中国；（尚少梅）
美国中华医学基金会北京代表处，北京，中国；（李文凯）
美国中华医学基金会，剑桥，美国；（陈致和）
*qiminzhan@vip.163.com
詹启敏为北京大学常务副校长和北京大学医学部主任。陈致和为美国中华医学基金会主席。詹启敏和陈致和指导并支持中国高级执业护师试点项目实施与发展，他们也是项目执行团队的核心成员。本文作者之间不存在利益冲突。
本文翻译由作者提供，仅供参考。
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为了支持中国医学科学研究的发展，中国医学科学院和柳叶刀自2015年起开始共同主办“柳叶刀-中国医学科学院健康大会”（THE LANCET-CAMS Health Conference），2019年是我们合作的第五个年头。本届大会将于10月19日-20日在四川成都举行，协办单位为四川大学华西医学院。欢迎大家关注！
题图：Copyright © 2019 Peking University Third Hospital
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