《柳叶刀》社论 | 对慢性疼痛的反思

罹患慢性疼痛就要在生活中面对各种日常挑战，而这些挑战在别人眼中是理所当然的简单任务。这通常意味着不被信任，因为病情没有好转而被污名化，或者被认为是无法克服简单困难。这可能意味着患者生活在精神健康较差和自尊心低下的情形之中，会出现旷课或旷工、关系破裂和社会经济地位低下等问题。对于社会来说，其代价是惊人的：腰痛是导致伤残调整生命年损失的首要原因；慢性疼痛通过医疗卫生系统支出、生产力损失、生活质量降低和非正规照护产生的代价高达数十亿美元。

《柳叶刀》慢性疼痛专辑（The Lancet Series on chronic pain）中的文章驳斥了一种常见的误解，即认为慢性疼痛是一种持续伤害的指标，需要患者中止各类活动。与之相反，慢性疼痛往往是神经信号传导异常的产物，需要在生物、心理和社会层面上进行多模式的治疗。然而，慢性疼痛十分复杂，其治疗可能引起焦虑，人们对英国治疗指南的担忧也印证了这一点。许多临床医生和患者对多种治疗方案并不了解，可能仅仅依赖药物治疗。正如专辑文章总结的那样，尽管循证证据有限，但临床上越来越多地应用了昂贵的神经调控技术。对药物或设备的过度依赖可能受到了不同因素的影响，例如过度的商业营销、缺乏获得如物理治疗或心理治疗等跨学科服务的机会，以及对医生缩短问诊时间、开具药物处方和使用有创干预的不正当经济刺激。在中低收入国家，阿片类药物的可及性受限、患者对阿片类药物的恐惧，以及对疼痛的文化信仰构成了更深层次的障碍。

阿片类药物危机促使临床和监管部门试图遏制所有阿片类药物的处方，这让患者产生了愤怒和被遗弃感，甚至觉得受到侮辱。这一问题亟需取得适当的平衡。对于某些患者，例如遭受癌症疼痛折磨的人，阿片类药物很可能是必不可少的；但对于其他人，处方阿片类药物也可能是合适的。但无论是哪种治疗路径，都应该被纳入到多模式治疗方案中，并提供适当的保障和支持，必要时还应针对药物依赖进行治疗。

我们需要重新思考慢性疼痛。对于临床医生来说，一个强有力的治疗联盟对于帮助患者了解他们的疼痛、改变期望，以及制定现实且个性化的目标至关重要，这些目标优先考虑功能和生活质量，而非完全的疼痛缓解。共同决策让患者有能力管理他们的疼痛，并对治疗方案及其风险-效益比进行更细致的讨论。患者需要得到他们受信任、尊重和支持的保证，而不是在治疗无效时受到指责。语言是赋能和鼓励的有力工具。本专辑讨论了一种新的疼痛类别——伤害可塑性疼痛（nociplastic pain）——是一种缺乏生物标志物的病例，如纤维肌痛。命名一种病症可以促进其管理和研究得以完善，同时也验证了迄今为止受到临床医生忽视的患者经历。

慢性疼痛照护应该以社区为基础，这不是默认的（由于在疼痛门诊的等待时间过长，或者中低收入国家没有疼痛门诊），而应是经过精心设计的方案，并且由大量训练有素的跨学科的医务工作者和疼痛门诊来支持更复杂的病例。例如，超过60个国家的经验证明，“基本疼痛管理课程”（The Essential Pain Management course）是有用的。必须取消对权宜治疗手段的经济激励，而应鼓励更长的问诊时间和高价值的照护。

临床研究应将患者的当务之急与重要的指标和结局（包括效果、危害和成本）相结合。人群研究应寻求有效且可行的解决方案，将健康促进与非传染性疾病、健康老龄化和康复相结合。政策制定者和监管者必须高度重视疼痛，并看到不作为的代价。对于广大公众来说，需要采取相应的措施提高对慢性疼痛的认识，消除阻碍患者寻求照护的误解，并消除污名。

Patrick Radden Keefe所著的《疼痛帝国》（Empire of Pain），尖锐的分析了阿片类药物的流行，他剖析了一家制药公司如何将慢性疼痛用作奥施康定（Oxycontin）市场营销武器的现象。这一现象的后果是毁灭性的——滥用、成瘾和成千上万可避免的死亡。许多过错方需要受到问责——从似乎认为针对慢性疼痛开具阿片类药物处方不受限制的医生，到并未对更自由的治疗方案后果提出关键问题的监管者。这一突发公共卫生事件造成的一个荒谬结局是，慢性疼痛患者如今在社会苦难的阴影下受到污名化和边缘化的威胁。这样的结局将发展成为一个深刻的人类悲剧。慢性疼痛是真实的，它值得被更谨慎的对待，而此次的柳叶刀专辑解释了其中的原因。END

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