柳叶刀-风湿病学 | 巨细胞动脉炎： “一刀切”并不适合所有人
《柳叶刀-风湿病学》（The Lancet Rheumatology）近日发表“巨细胞动脉炎专辑”（ Giant cell arteritis series）探讨了巨细胞动脉炎的异质性及其对预后和治疗反应的影响，强调了利用这种异质性来改进未来试验设计的潜力，并最终使患者精准医疗的前景更接近现实。
执行摘要
对于某些风湿病患者，如类风湿关节炎和银屑病关节炎，存在多种靶向疗法，为患者们提供了多种治疗疾病的选择。但对于巨细胞动脉炎的患者来说，选择却很少。糖皮质激素仍然是主流的治疗方法，只有一种靶向疗法（托珠单抗）最近被批准用于治疗该疾病。但目前治疗巨细胞动脉炎的“一刀切”方法似乎即将改变。随着我们对该疾病在临床表型、影像参数和炎症通路方面的异质性有更多的了解，采用更有针对性的方法来治疗巨细胞动脉炎成为可能。本专辑探讨了巨细胞动脉炎的异质性及其对预后和治疗反应的影响，强调了利用这种异质性来改进未来试验设计的潜力，并最终使患者精准医疗的前景更接近现实。
巨细胞动脉炎：“一刀切”并不适合所有人
巨细胞动脉炎目前被认为是医学界的一大难题——所有患者都以同样的方法治疗。这主要是因为尽管经过几十年的研究，目前只有一种靶向药物被批准用于该疾病，而糖皮质激素仍然是主流的治疗方法。但这种“一刀切”的方法正受到质疑，本专辑聚焦于患者的异质性，并提出巨细胞动脉炎精准医疗新时代的概念。
虽然巨细胞动脉炎是一种罕见的疾病，但它是50岁以上人群最常见的血管炎。该疾病对患者的生活有严重影响，引发一系列颅内及全身症状，包括头痛、视觉障碍、颌跛行及患肢跛行、中风、主动脉瘤、发烧、体重减轻和身体不适；40-60%的巨细胞动脉炎患者同时有多发性风湿病的症状。事实上，正如Sarah Mackie及其同事在评论中所概述的，这两种疾病在发病机制上有共同之处，这可能是它们在临床上广为人知的症状重叠现象的原因。
巨细胞动脉炎最可怕的并发症是前部缺血性视神经病变导致的永久性视力丧失，通过及时诊断和启动治疗，可以降低这种并发症的风险。尽管对糖皮质激素的反应通常很快，但许多患者都会复发，而且长期的糖皮质激素治疗与高发病率有关。
2016年的TABUL研究[1]给巨细胞动脉炎的诊断带来了巨大变化，该研究确立了血管超声诊断的可行性，并提出在很大程度上可以避免侵入性颞动脉活检。在欧洲，快速诊断超声服务的引入大大改善了患者的预后，并降低了永久性视力丧失的发生率。然而，超声诊断服务并不普及，风湿病学会在这方面的指南也不尽相同——根据EULAR的说法，超声现在是首选检查，而2021年美国风湿病学会/血管炎基金会的指南则建议进行颞动脉活检而不是超声检查，这主要是由于美国的超声诊断服务匮乏且专业知识不足。在本期中，Stavros Chrysidis及其同事的文章[2]表明，由训练有素的超声波师进行血管超声可以成为诊断巨细胞动脉炎准确可靠的工具；超声的敏感性为94%，特异性为84%，而颞动脉活检的敏感性为74%，特异性为100%，强调了在全球范围内拓展培训计划的必要性。
毫无疑问，治疗巨细胞动脉炎的最大里程碑是引入了白细胞介素-6受体抑制剂托珠单抗。GiACTA试验显示，1年的托珠单抗治疗使近60%的巨细胞动脉炎患者持续不使用糖皮质激素[3]，从而于2017年得到美国食品和药物管理局的批准。托珠单抗的疗效已经被证明是持久的，GiACTA长期扩展研究显示，相当一部分的患者（42%）在停止治疗后又维持了2年不使用托珠单抗和糖皮质激素[4]。然而，托珠单抗的高成本意味着世界大部分地区仍然无法使用它。围绕托珠单抗的一个突出问题是其能替代糖皮质激素的潜力。GiACTA包括一个26周的强的松减量，当下进行的研究正在评估更快速的减量方案。
一旦确诊，巨细胞动脉炎的治疗是否应该以疾病分层为指导？这个问题的答案仍处于萌芽阶段，但按照我们目前对巨细胞动脉炎发病机制的理解，这种疾病太过复杂，单一抗细胞因子药物不可能成为灵丹妙药。在本专辑的第一篇文章中，Francesco Ciccia及其同事认为，对动脉活检的分子、遗传和免疫学分析提供了一个独特的机会，以识别具有不同临床表现，以及并发症风险增加的患者亚群。
在第二篇研究中，Alessandro Tomelleri及其同事认为，需要根据临床、实验室、组织学和成像参数（包括超声）对患者进行分层，以减少复发并防止巨细胞动脉炎患者的长期血管损伤。
随着对疾病分层的日益关注——从转化研究到创新试验设计——我们乐观地认为，这一医学界的一大难题可以被化解为更简单、更有针对性的解决方法，使巨细胞动脉炎领域朝着新疗法和更好患者预后的方向迈进。END
References
[1] https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta20900/
[2] https://www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(21)00246-0/fulltext
[3] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1613849
[4] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1613849
*中文翻译仅供参考，所有内容以原文为准。
题图copyright © by Simone Rotella
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