在没有明确病因的情况下，症状又持续存在，该如何应对？
持续性躯体症状指的是持续数月或更长时间的躯体不适主诉。其极为常见，在所有全科诊疗中多达50%。《柳叶刀》（The Lancet）最新社论指出，长期以来，许多持续性躯体症状患者的经历和症状没有得到应有的重视。建立良好的医患关系需要时间，而在面临巨大压力的初级医疗保健体系中，时间是一项日益稀缺的资源。正如本期综述文章与试验研究所提到的，患者和医生之间强有力的共情医疗伙伴关系可以成为一条生命线识别文中二维码或点击文末“阅读原文”，查阅原文。
症状是有用的，可以提示身体出了问题，促使人们寻求医疗帮助。在理想情况下，最终可以让背后的问题得以解决。但是，如果在没有明确病因的情况下，症状又持续存在，该如何应对？持续性躯体症状（persistent physical symptoms, PPS）[1]指的是持续数月或更长时间的躯体不适主诉。持续性躯体症状极为常见，在所有全科诊疗中多达50%。持续性躯体症状通常存在于躯体疾病、功能性躯体障碍、精神障碍以及各种未确诊疾病中，对患者和医生来说具有极大的复杂性。持续性躯体症状会严重影响精神健康，而患者在不被相信的情况下所经历的病耻感又会加重他们的痛苦。尽管对持续性躯体症状的研究投入不足，但在过去十年间，我们对相关风险因素和发病机制的认识仍取得了一定进展。这些认识对患者的照护有何启示？
医疗体系对此类复杂问题往往并不友好。在没有明显的病理信息时，旨在限制疾病发展的医学体系难免会陷入困境。美国医学家恩格尔（George Engel）[2]认识到，传统的生物医学模式不足以充分理解患者的经历，并在1977年提出了生物-心理-社会医学模式，主张从生物、心理及社会因素方面对患者的疾病状态进行更全面的理解，但也因其缺乏具体操作性且依然没有完全脱离无益的身心二元论而受到批评。当患者的症状被视为纯粹的社会心理问题时，患者可能会感到被忽视或挫败沮丧。本期《柳叶刀》（The Lancet）发表的一篇综述文章肯定了“非此即彼”这一简单思维模式的过时性和有害性，并总结了目前对持续性躯体症状多重性质的理解。最新的循证概念模型为制定以疾病机制为基础的持续性躯体症状治疗方案提供了起点。
这一模型并不是对持续性躯体症状的最终解释。相反，它是一个起点，构建了汉堡大学埃彭多夫医学中心领导的大规模研究项目[3]的基础。持续性躯体症状某些方面的研究仍然严重不足，其中包括持续性躯体症状的文化依赖性。1997年，世界卫生组织在14个国家中开展研究[4]，发现持续性躯体症状并没有明显的文化差异；该研究常被引用，但主要在西方环境中形成的概念是否在全球范围内适用还有待商榷。最近一项在卡塔尔进行的研究[5]观察到，来自阿拉伯和非洲社群的患者出现功能性假性卒中（由转换障碍引起的卒中症状，有可能进展为持续性躯体症状）的比例是卡塔尔人的两倍。较低的社会经济地位既不是持续性躯体症状的必要也不是充分条件，但却是一个重要的危险因素，经济状况差异在本研究中很有可能发挥了一定作用。但同时，社会经济地位还与研究模型中的其他危险因素相关，如抑郁、焦虑、BMI指数升高以及医疗服务的可及性等。这些因素与持续性躯体症状的相互关系错综复杂，但不平等的普遍性是显而易见的。
此类概念性研究或许看起来与患者的照护工作相脱节。然而，提高对持续性躯体症状机理的认识可为治疗提供依据。本期《柳叶刀》（The Lancet）的一项试验研究表明，与常规照护相比，由全科医生主导开展症状门诊，肯定持续性躯体症状患者的病情，利用当前医学知识解释其症状，并促进症状管理工作，至少在9个月的时间里减轻了患者的症状。持续性躯体症状与缺乏明确诊断之间的不一致性会同样让医护人员和患者感到挫败沮丧。更高的科学水平可提供信息，促进更有成效的探讨。初级保健医生可带来协作性与支持性沟通，与患者一起确定、阐明其优先事项，理解患者，提供管理症状的方法。持续性躯体症状的治疗或许需要专科医生的参与，但全科医生可以在患者往往孤独的历程中提供富有同情心与连续性的照护。
长期以来，许多持续性躯体症状患者的经历和症状没有得到应有的重视。建立良好的医患关系需要时间，而在面临巨大压力[6]的初级医疗保健体系中，时间是一项日益稀缺的资源。许多患者可能还会面临持续的误解、病耻与偏见。毫无疑问，需要对持续性躯体症状进行更多相关研究。然而，正如本期综述文章与试验研究所显示的，患者和医生之间强有力的共情医疗伙伴关系可以成为一条生命线。一名优秀的初级保健医生所表现出来的品质——认可、同情、肯定、倡导和支持，可以带来巨大的改变。这是一个值得乐观的理由。END
参考资料
[1] https://www.aerzteblatt.de/int/archive/article/169164
[2] https://www.science.org/doi/10.1126/science.847460
[3] https://www.uke.de/english/departments-institutes/institutes/psychosomatic-medicine-and-psychotherapy/research/working-groups/working-group-for-5211/research-unit-somacross/overall-concept-and-theoretical-background/index.html
[4] https://ajp.psychiatryonline.org/doi/epdf/10.1176/ajp.154.7.989
[5] https://journals.lww.com/psychosomaticmedicine/fulltext/2018/06000/functional_stroke_mimics__incidence_and.3.aspxbut
[6] https://bjgp.org/content/73/726/3
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