专家讲堂 | 刘俊艳教授：卒中风险评估与一级预防

卒中风险评估

（一）改良的弗明汉卒中量表

弗明汉卒中量表是最早提出并得以广泛应用的简易卒中风险评估工具，用来预测未来10年卒中发病风险。2011年美国卒中一级预防指南建议对每一例具有卒中危险因素暴露的个体使用风险评估量表（如改良的弗明汉卒中量表）进行卒中风险评估。
我国专家共识推荐意见为：1. 建议选择改良的弗明汉卒中量表、汇集队列方程、卒中风险计算器等任一种工具进行卒中发生风险的评估。2. 推荐非瓣膜性心房颤动患者应用CHADS2或CHA2DS2-VASc量表评估缺血性卒中发生风险。CHA2DS2-VASc量表较CHADS2量表更有利于识别真正低危患者。3. 推荐使用HAS-BLED出血风险评分评估心房颤动患者抗凝治疗的出血风险。4. 应进一步建立和完善适合国人的缺血性卒中一级预防风险评估工具。
（二）脉搏波传导速度（PWV）
高血压是疾病发展的起始，血管纤维化、管壁增厚、斑块形成加速卒中进展。研究发现，斑块形成显著增加卒中风险，血管纤维化升高与患者卒中风险显著相关。

PWV是评价血管纤维化的金标准。2018中国高血压指南指出，PWV增快是心血管事件和全因死亡的强预测因子。PWV值越小，血管纤维化程度越低，表明动脉僵硬度越小，动脉弹性越好；反之则越差。研究表明，PWV与患者卒中风险显著相关，PWV每升高4 m/s，卒中风险增加72%。
（三）踝臂指数（ABI）

ABI异常是预测心脑血管事件的强有力工具：ABI异常与非致死性的心脑血管事件显著相关；ABI是全因死亡、心脑血管死亡率的独立预测因子。

（四）脑血管功能检测仪
脑血管功能检测仪是《中国脑血管病临床管理指南2019》《中国脑血管病一级预防指南2019》《脑血管健康管理与脑卒中早期预防专家共识》联合推荐的脑血管健康管理数据分析系统。

脑血管功能检测仪的检测指标及生理意义：

1. 反映脑血流指标

• 大流速（Vmax）
• 最小流速（Vmin）
• 平均流速（Vmean）
• 平均流量（Qmean）

2. 反映血管壁指标

• 外周阻力（Rv）
• 特性阻抗（Zcv）
• 脉搏波速（Wv）
• 动态阻力（Dr）

3. 反映微血管指标

• 临界压（Cp）
• 压差（Dp）

一项2.5万人随访7年的前瞻性研究结果证实，用脑功能积分检测筛查卒中高危个体，其预警的效能为：敏感度87.5%，特异度67.7%，最佳截断点为75分。

依据脑血管功能积分对卒中高危人群的随访管理：

• 积分值50~74分，6个月复查1次脑血管功能检查；
• 积分值25~49分，6个月复查1次脑血管功能检查；
• 积分值0~24分，3个月复查1次脑血管功能检查；
• 积分值≥75分，12个月复查1次脑血管功能。

卒中一级预防卒中一级预防重点在于纠正所有可逆的危险因素，包括降压、降糖、调脂、抗血小板等。
（一）高血压诊疗的推荐意见
1. 建议各级医院建立成年人首诊测量血压制度；30岁以上者每年应至少测量血压1次；积极推荐家庭自测血压或24 h动态血压监测，有助于识别白大衣高血压或隐性高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. 推荐进行心脑血管事件发病风险评估，有助于选择启动药物治疗高血压的时机（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3. 正常血压高值者（收缩压120~139 mmHg或舒张压80~89 mmHg）应促进健康生活方式并每年筛查高血压（Ⅰ级推荐，A级证据）；如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
4. 早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
5. 降压目标：普通高血压患者应将血压降至＜140/90 mmHg（Ⅰ级推荐，A级证据）；伴糖尿病或蛋白尿肾病的高血压患者应进一步降低至130/80 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。65~79岁老年人可根据具体情况降至<150/90 mmHg，如能耐受，还应进一步降低至＜140/90 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据），≥80岁的老人血压一般降至＜150/90 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。
6. 若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用，以降低卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
横断面研究显示，24 h血压变异性（BPV）是靶器官损害的重要预测因子。BPV是指一定时间内血压的波动程度，其最简单的检测方法是进行24 h动态血压监测，其中标准差应用最为广泛。BPV异常范围目前仍缺乏统一诊断标准，临床上多以24 h收缩压变异性＜15.1 mmHg，24 h舒张压变异性＜13.6 mmHg为参考范围。
（二）糖尿病诊疗的推荐意见
1. 脑血管病高危人群应定期检测血糖，必要时检测糖化血红蛋白或做糖耐量试验，及早识别糖尿病或糖尿病前期状态（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. 糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强身体活动，必要时口服降糖药或采用胰岛素治疗。推荐一般糖尿病患者血糖控制目标值为糖化血红蛋白＜7.0%（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3. 糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg时应开始使用药物降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80 mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。
随着指南更新，糖尿病管理理念与血糖监测技术不断发展变化。

（四）高血脂症诊疗的推荐意见
1. 在早发动脉粥样硬化患者的一级亲属中（包括＜20岁的儿童和青少年），进行家族性高胆固醇血症的筛查，确诊后应考虑给予他汀治疗；40岁以上男性和绝经后的女性应每年进行血脂检查；卒中高危人群建议定期（3~6个月）检测血脂（Ⅰ级推荐，C级证据）。
2. 推荐他汀类药物作为首选药物，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。根据ASCVD风险设定LDL-C目标值：极高危者LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）；高危者LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）（Ⅰ级推荐，B级证据）。LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C水平至少降低50%（Ⅱ级推荐，B级证据）。极高危患者LDL-C基线水平如果能达标，LDL-C水平仍应降低30%左右（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3. 可考虑烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高的患者，然而其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实，同时还有增加肌病的风险，故应谨慎使用（Ⅲ级推荐，B级证据）。
4. 可考虑贝特类药物用于糖尿病合并高甘油三酯血症患者，可能降低非致死性心肌梗死，但同时可能会増加血尿酸水平和痛风发病风险（Ⅲ级推荐，B级证据）；但其对缺血性卒中预防的有效性尚未得到证实，不推荐贝特类和他汀类药物常规联合应用（B级证据）。
5. 可以考虑在给予他汀类药物基础上联合使用依折麦布，用于急性冠脉综合征患者预防卒中；对于合并糖尿病或其他高危因素的人可能获益更多（Ⅲ级推荐，B级证据）。
6. 对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑联合使用非他汀类降脂药物如纤维酸衍生物、烟酸、依折麦布或PCSK9抑制剂，但其降低卒中风险的作用尚未得到充分证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（五）阿司匹林在卒中一级预防的应用
1. 对于ASCVD高风险（10年风险＞10%)、且出血风险低的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行脑血管病的一级预防（Ⅲ级推荐，A级证据）。使用阿司匹林时，应充分评估出血风险，权衡利弊，进行个体化选择。
2．对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者，可以考虑使用阿司匹林（100 mg/隔日）进行卒中的一级预防（Ⅲ级推荐，B级证据）。
3．可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者首次卒中的发生（Ⅲ级推荐，C级证据）。但这一建议并不适用于严重肾病患者。
4. 不推荐在ASCVD中低风险（10年风险＜10%）人群中使用阿司匹林预防首次卒中发生（A级证据）。
5．不推荐70岁以上老年人使用阿司匹林预防首次卒中的发生（B级证据）。

整理自：河北医科大学第三医院刘俊艳教授学术报告往期回顾
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编辑 | 董晓慧审校 | 丁慧鑫

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