保险责任条款与责任免除条款的准确区分

上诉人某财产保险股份有限公司菏泽中心支公司与被上诉人山东某建筑工程有限公司人身保险合同纠纷案
裁判要旨

在建筑工程施工行业，施工人员或管理人员的年龄直接影响其健康程度及在工地的安全系数，进而影响保险公司承保的风险系数，故保险公司在制定建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险险种时即对被保险人的年龄为16周岁至65周岁进行限制，以确定己方的承保范围。该条款应属于保险责任条款而非责任免除条款。因施工人员郭某在受伤时已经年满72周岁，A公司不能依据案涉保险合同要求B保险公司承担相关保险责任。
案情简介

2018年9月30日，A公司在B保险公司为其100名建筑施工人员投保了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）”及“附加意外伤害医疗保险（2016版）”，约定被保险人人数共计100人，工程规模面积106000平方米；“被保险人”处载明，“主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员”；保险期限自2018年10月1日至2020年10月1日。
2018年10月30日，A公司工程施工人员郭某（1946年9月出生）在涉案合同约定的施工工地意外受伤，造成左胫腓骨骨干骨折，住院治疗23天，花费医疗费用33529.01元。该部分款项属A公司为其垫付。
2019年4月8日，郭某出具证明书（权利转让书），将涉案合同约定的受益人索赔权利转让给A公司，由A公司向B保险公司主张权利。

裁判要点

一审法院审理认为，郭某系A公司案涉工程施工人员，且2018年10月30日在施工工程中受伤，符合团体人身保险出险事由且在保险期内,所以B保险公司应在保额内按照约定承担对A公司的赔偿责任。尽管建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款对被保险人的年龄限制在16周岁至65周岁，但无法证明B保险公司已将该条款向A公司交付并详尽说明,该条款不发生效力。一审法院判决B保险公司赔付A公司医疗保险金26743.21元。
B保险公司上诉称，被保险人的年龄限制在16周岁至65周岁的条款是保险责任条款，而不属免除保险人责任的条款。请求撤销一审判决，依法改判或发回重审。
二审法院经审理认为，双方当事人争议的焦点在于对被保险人年龄的限制属于保险责任条款还是责任免除条款。
对于保险合同来说，首先应当明确的是保险责任，在保险责任范围之内，保险人不承担赔偿或给付责任方为责任免除。保险条款首页第二条即对主被保险人的范围进行明确约定，即“年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员”，该条款应属于保险责任条款而非责任免除条款。
A公司施工人员郭某在2018年10月份受伤时已经年满72周岁，不属于案涉保险的承保人员范围，A公司不能依据案涉保险合同要求B保险公司承担相关保险责任。故判决撤销一审判决，驳回A公司的诉讼请求。


法官说法

 从保险责任和责任免除的定义来讲，保险责任是指保险合同所约定的危险发生并造成保险标的的损失，或人身保险事故发生或期限届满时，保险人依合同应对被保险人或受益人承担赔偿或给付保险金责任的范围。
责任免除也叫除外责任，是指保险合同所规定的保险人不承担赔偿或给付责任的范围。除外责任一般在保险合同中明确列明。对于保险合同来说，首先应当明确的是保险责任，在保险责任范围之内，保险人不承担赔偿或给付责任方为责任免除。
具体到本案来讲，保险条款首页第二条即对主被保险人的范围进行明确约定，即“年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员”。该条款系B保险公司综合考虑施工人员或管理人员的年龄对风险系数的影响而确定承保范围的条款，应属于保险责任条款而非责任免除条款。A公司雇用已年满72周岁的人员在建筑工程工地施工，应当自行承担相应风险，不能依据案涉保险合同要求B保险公司承担相关保险责任。
来源：菏泽中院

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