从躺椅到药丸：见证精神医学的文化变迁
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第31粒药丸
书籍《两种心灵》
因为我们不确定该如何看待精神疾病。它是一种身体上的病，还是社会建构出来的病？它存在于大脑或血液中的某些成分浓度的改变，还是存在于我们的心智以及对他人的情绪反应之中？
精神医师如何成为医师，
我们理解精神疾病的方式，
作者：譚亞‧魯爾曼
譯者：張復舜、廖偉翔
出版社：左岸文化
出版日期：2021-08-04
ISBN/ISSN：9789860666632
語言：繁體中文
谭亚‧鲁尔曼
斯坦福大学人类学系教授。她是医疗和心理人类学家，也是宗教人类学家，主要研究领域为宗教、巫术，与精神疾病。她将自己的研究描述为「心智的人类学」。鲁尔曼曾获选为美国人文与科学学院院士（2003）、心理人类学学会主席（2008），并曾获特纳民族志写作奖（2001）、古根汉基金会奖学金（2007）、Grawemeyer Award（2014）等奖项。
探索精神症状的文化形塑
谭亚．鲁尔曼目前是美国史丹佛大学人类学系教授。她在英国剑桥大学取得社会人类学的博士学位，学位论文是研究当代英国的巫术，后来改写出版成书《巫术的信念》（Persuasions of the Witch's Craft）， 该书研究居住在伦敦的中产阶级高知识分子如何成为巫术的信徒，那些受过高等教育的人如何能同时接受不相容的、分属于由科学与魔术所解释的「两个世界」。从那时候开始，鲁尔曼一直对人类的心灵保持高度的兴趣，并且了解到，只要透过信念与训练，人的心智是能够改变的。基于此，我们也能明白她后来为何对福音派基督徒如何感受上帝的话语感到兴趣。而正因为对人类心理的高度兴趣，精神疾病之后更成为鲁尔曼的学术关怀之一。
当我还在杜伦大学修读人类学博士时，该校受卫康基金会资助进行一个「听见声音」（Hearing Voice）的研究计画。这个跨领域的计画涵盖了哲学、医学、心理学、人类学与文学的研究取径，企图将人类的幻听经验进行盘点与分析。鲁尔曼受到该计画的邀请，以「听见上帝说话」（The Voice of God）为题进行演讲。她以美国民权运动者马丁．路德．金恩聆听上帝话语的例子开场，进一步介绍她对信仰者听到上帝说话的理论。针对这种不寻常的听觉经验，鲁尔曼不仅研究教徒，也研究精神病人。鲁尔曼对精神病人的感受有敏锐的观察。她曾在印度的清奈与迦纳的阿克拉做研究，发现该处的精神病人的幻觉经验较不那么负面，而且那些幻听的内容也是有文化差异的。无论从福音派基督徒的内在知觉，或是精神病人的幻听，这些不寻常的身体知觉现象其实都共享了某种类似的社会形塑过程。无论「听见声音」的研究计画，或是鲁尔曼的研究，都显示了人的经验往往是本于社会与文化经验，某些被视为幻听幻觉的经验，其实都是一种真实的主体经验，也不一定有正常与疾病的分野。
对临床医师来说，强调正视并尊重病人的主体经验，是存在某种道德焦虑的，因为下一步可能就会被简化成尊重病人而病人有权利拒绝治疗的结论。但如果深谙鲁尔曼的核心关怀，便知这样的焦虑可能带来误解。对鲁尔曼来说，她深知精神疾病让人陷入困难处境的现实；她的研究显示她并没有忽略深受疾病困扰而亟欲复原的渴望。举例来说，她曾在美国卫生研究院的资助下研究芝加哥的游民与精神病人的主体经验。鲁尔曼发现美国患有精神疾病的游民拒绝治疗，是因为美国的卫生政策将收容机构与精神疾病牵连在一起，这使得病人会因为拒绝示弱而拒绝被标签。后来这也影响了某些地方诸如纽约的收容政策，能进一步与疾病脱钩，反而改善了精神病人的处境。
从这些研究的取径便能了解鲁尔曼的基本立场；她关切弱势者的处境，却也尽可能予以同理。从一名人类学家的视角来关切精神医学，有时候与医疗工作者的逻辑有根本上的不同。以精神疾病来说，医师可能必须先确立疾病本身的认识论再提供协助，但人类学家的进路则是将精神医学这样一个建制化的学科进行拆解剖析。医疗本身不只是一种工具，医疗实作本身就是一种文化实作的体现。
医疗作为文化之体现
过去在医疗人类学的分类当中，曾将大众或民俗治疗的形式放在民族医疗（ethnomedicine）的框架下来理解。民俗医疗的治疗过程有其特殊的仪式与意义；但是那样的理解显然有些西方中心主义，忽略了所谓「现代西方医疗」也是某种文化的产物。后来有论者提及，当代医疗其实也可以被视为一种民族医疗。换言之，所有的医学都有其文化与历史，正如所有科学其实都有自己的文化与历史。
医疗人类学始终关切着日常生活中的病痛与生命经验，并将「文化」视为影响主体经验一个相当重要的脉络性因素。「文化」也常常被指向与特定的族群有关，因此也有些人发现在特定的群体之中会有特定的疾病表现。按照过去的想像，人类学研究似乎大多聚焦在那种小规模的、地方风土的、传统民俗的框架。后来，医疗人类学研究逐渐转向特别是以西方医学为主体的现代医学，并探究西方社会的健康信念或医药世界，原因在于过去西方现代生物医学往往被视为是理所当然的普世科学，有学者称这个转向的过程为「将西方人类学化」（Anthropolizing the West）；《两种心灵》关切现代精神医学，可以说是这个路径下的研究。
鲁尔曼从事了大约四年的田野研究才足以写就《两种心灵》这本民族志（那几乎也是精神科住院医师的训练时间了）。这其中包括了十六个月在临床场域中的观察，其中很重要的一部分是观察精神科住院医师的各样工作，包括查房、会议与教学场景。鲁尔曼本着人类学家「成为当地人」（going native）的自我许诺，除了与医疗工作者进行深入的访谈，甚至自己也投入了分析取向的心理治疗工作并接受督导。过去，人类学研究固然不乏对精神疾病的探讨，但是像《两种心灵》这样将医疗从业人员当作主要的研究对象并不多，称之为专业人员研究（practitioner research）的先锋，应该不为过。然而，这样的研究并不只是在探讨专业人员的生涯实践，反而是从他们的训练过程来反映整个医疗文化的现况，这种声东击西的策略，算是一绝。
作为人类学研究，鲁尔曼的田野蹲点不是聚落、家屋与祭场，而是医师值班室、治疗诊间，乃至于精神医学会的会议现场。作者与她的报导人（人类学家用这个词汇来称呼提供田野资料的关键人）──住院医师们──窝在一起。作者透过几位关键报导人来陈述他们在成为一名医师的过程中如何思索、面对与病人的关系。她的田野笔记仍然充满了各种「部落仪式」，这些「仪式」使得医师成为医师，病人成为病人。在这样的研究之中，作者所记录的并非只是医病关系，也包括了医疗工作者之间的同侪关系。作者参与观察的现场对临床医师而言并不陌生，但鲁尔曼做得更多。她一方面能深入学科领域的核心探问精神医学的知识建构，也能够以抽离之姿分析学科的文化现象，甚至进一步讨论影响精神医学变革的外部因素。
《两种心灵》也足以作为一册医学临床教育的教案。作者透过住院医师的训练过程，反映出精神科医生养成过程中的价值观是如何被形塑。年轻医疗工作者将知识转化为实践的过程，往往充满了道德困境与伦理思辨，比方说，菜鸟医师常常在模糊的诊断边界上踌躇，犹豫在什么条件下必须将病人收治住院、何时应该给予药物、在什么时机终止治疗。医学训练本身不同的理论基础与知识权力也影响着终究身而为人的医师的情绪与感受。这使我想起哈佛大学的医疗人类学者拜伦．古德（Byron Good）与玛丽－乔．古德（Mary-Jo Delvecchio Good）在他们针对医学教育的叙事研究中，透过现象学的角度来观察医学生如何进入一个高度专业化的生活世界。他们观察医学生如何透过知识与技术的累积和实作，将自己形塑成一个专业工作者。医学生在那个过程中被医学的权力所吸纳，换言之，医学生的生活世界也被医学所殖民。这同时意味着，年轻医师在将医学知识内化成为实践的依据时，医疗专业训练过程也是一个异化的过程；医学的某些技术与信念（好比本书所提及的知识典范，或是医疗的治疗指引），并非永恒而稳定。
看见医疗照护的结构性因素
探究医学的发展与更迭，本来就没有单一线性的史观。本书推论「管理式照护服务」是使心理治疗消退的主要原因，或许稍嫌不足。毕竟，科学实作的变革必然涉及了诸多行动者的参与，若从当代科技与社会研究的立场观之，需要对所谓的行动者网络进行更缜密的盘点分析。但是，作者的推论并不是没有原因的，毕竟她深入医疗实作的现场，她以田野研究之姿取得的资料（虽然人类学研究者往往不喜欢「资料」这个字），也足以成为无可取代的证据。事实上，对医疗照护系统的关切，正是当今探究医疗品质相当重要的取向。
所谓的「管理式照护服务」，其基本精神在于由雇主预先为员工付费的医疗模式，有点类似台湾民众熟悉的健康保险制度，这也是美国健康商业保险的模型。换言之，这种透过付费在前而总体费用不变的付费逻辑，与案件事后收费的模式不同。美国的这项制度的确也常被拿来作为台湾健保节省开支的他山之石，包括透过论人计酬与审查的方法来控制成本。在作者的田野经验中，无处不见专业工作者的立场冲突，那些致使医生选择药物治疗而舍弃心理治疗的，确实来自医疗背后的经济因素；此一制度也为美国的精神医疗带来铺天盖地的影响。诚然，作者的观察是悲观的。但是一如作者所言，管理式照护本身并非邪恶，它让医疗「科层化、理性化」，它希望花更少钱来照顾更多人，只是可能影响了治疗的品质。如此双面刃般的效应，足以作为我们思索医疗制度改革的借镜。
本书说明了两种医疗典范的差异，更说明了影响两种医疗模式的消长来自医疗系统变革下的成本计算，而这进一步影响了治疗的动机。换言之，决定医疗内涵与品质的，不再只是医生与病人之间的关系，而是医、病与医疗照护系统，亦即与国家政策的三角关系。近年来，美国医学教育兴起了一项呼吁，这是由身兼精神科医师的社会学家强纳森．梅索（Jonathan Metzl）和人类学家海伦娜．韩森（Helena Hansen）所提出的「结构识能」（structural competency）， 他们强调医学训练不光是要训练医学生的文化识能，同时更要认得形塑临床互动的结构性环境，包括影响医疗决定的经济的、社会的，乃至于政治的外部力量。回头来看《两种心灵》的书写策略，尤其是透过新自由主义式的健康照护（虽然作者并无直接使用这个词汇）来解释医疗形式的典范移转，可以看出作者对医疗系统的结构性因素有明确的洞见，而这也是今日探究医疗文化与品质的基本路径，是讨论医疗化议题不可忽略的面向。
超越身心二元之必要
如前所述，《两种心灵》不但是近代医学史的一小篇章，亦是精神医学的文化研究。因此，本书的潜在读者群必然相当多元，阅读时肯定有不同的视角与关心的面向。笔者身为临床工作者又身兼人类学的学徒，在此希望能特别强调这本书对台湾读者的一些启示。首先，这本书作为社会科学的研究范例，它提供了一种特殊的批判视角。相较于其他科别的医学，精神医学本身的学科特性时常让人觉得「不科学」，也偶尔给人非人道待遇，或是行社会控制之实的印象。加上「精神疾病」本身时常被污名化，精神医学被解构剖析的面向也大异其趣。但本书破除了讨论精神疾病时，常落入的「病理化」与「去病化」的虚假对立。
鲁尔曼深谙精神疾病之于个人的意义，了解疾病本身带来的痛苦。正如她所言，「认为他们（病人）只不过是和一般人不一样，是一种错置的自由主义。」她并不挑战疾病的本体论，但是将不同模式的医疗典范的实作视为文化并进行分析。她尝试将精神疾病除魅，但是却不采取批判医疗化的方式。如果从结构识能的角度来看台湾先前对于精神疾病的某些争议，包括过动症的诊断与治疗，以及强制住院的人权议题，许多论者强调医疗实作应该这么做那么做才对，其实都可能忽略了更前端的条件。换言之，健康照护系统的设计（比方说健保给付的限制），极可能从一开始就压缩了某些社会心理介入的空间。而从病人端来看，人们对疾病角色的认同、对诊断的需求、资本主义体制下的生活处境、对治疗的期待，也都影响了治疗形式的变革。不过，鲁尔曼点出「管理式照护」制度的影响，指出该制度解决了许多医疗现场中人谋不臧的财务管理，以及疾病的定义与治疗缺乏标准化的问题。
再者，即使作者刻意将两种医疗模式进行并排比较，我也不建议读者直接将精神分析与生物精神医学模式视为必须对等存在的治疗策略；毕竟，它标志的是一特定时期的文化现象。医疗人类学的研究者在过去半个世纪以来持续地提醒，人的身体痛苦，甚至是心理／精神症状，难以单纯从身心二元论的角度观之。在本书中，作者一度提及精神医学科学家讨论「经前症候群」究竟是否该成为诊断的一个类属（见第四章），当中其实充满了生理事实、科学知识与性别权力的交织，这也是后续许多医疗人类学者不断提点，人的受苦经验不光是身体与心灵的，更是社会的、政治的加总体现。
小结：让治疗室持续稳定的存在
英国艾克斯特大学的医学史教授马克．杰克森（Mark Jackson）在他的著作《医学，为什么是现在这个样子》 中，做了这样的结语：
这段文字，可以说是给了《两种心灵》所记述的这段精神医学变迁史，一段贴切的注解。《两种心灵》不但适切地回应了这段文字，更透过作者在场的观察，记录在不同医疗形式的竞争消长过程中，医疗工作者的冲突与挣扎，以及如何直接影响仍受苦于疾病中的人。对本书作者鲁尔曼来说，「管理式照护」的实施，是致使美国精神医疗转向生物医疗模式「文化变迁」的主要原因。
然而，鲁尔曼的观点并非无懈可击。历史学者强纳森．萨杜斯基（Jonathan Sadowsky）在他近日出版的《忧郁帝国》（The Empire of Depression） 中提出精神分析被生物医学取代的原因，包括抗忧郁剂的发明、基因研究的兴起，以及DSM-III的改版，这些事件都远早于「管理式照护服务」的兴起。如果从美国的社会史来推敲，除了作者在书中也曾提到的反精神医学运动以外，1960年代的战后美国也兴起了一股公民运动，精神科医师也关注街头，对他们来说，医学的实践本身也必须是要被解放的，因此精神医学也要从高贵小众走向平民。同时，跨国的行动者，主要即世界卫生组织，也基于谋求人类社会和平的动机，萌发了将精神医学与公共卫生结合的实践模式，而这也顺势引领了诊断标准一致化与流行病学研究的兴起。
除此之外，也有其他论者尝试解释美国精神分析在60年代后没落的原因，其中包括了女权与同志人权的兴起，挑战了精神分析过去被视为厌女与恐同的理论。继之而起的一些短期的、行为取向的心理治疗也是原因之一。从另一个角度来看，精神分析也不见得是在精神医学的转向后「式微」。即使鲁尔曼有提到精神分析输入美国之后的改变（例如第四章讨论精神分析师的部分），但对当时的社会脉络的讨论相形有限。其实在战后，个人化的精神分析理论显然不足以缓和当时美国社会的集体焦虑，因此精神分析在当时也有了某些新的创见，这使得精神分析在往后诞生更多新兴学派，那恐怕需要更多篇幅才能将故事说完了。
从这些历史过程看来，至少可以得知两件事：首先，精神医学从来就不是一成不变的，即使过去曾有一股看似反对的力量，但它也间接推动精神医学的改变；再者，无论是朝向诊断标准化的医疗，或是精神分析本身，都萌发了更朝向社会医学取向的理论与实践。换言之，当我们将医疗化的批判对象放在新自由主义逻辑或药物工业的兴起，其实可能忽略了医疗化本身也让精神医学走向更亲民、更社会化的境地。
《两种心灵》成书至今，精神医学又走了二十多年，并且在多元的社会文化中开枝展叶，也在相异的政治经济条件与医疗系统中形塑出各种繁复的实作样貌。不可否认地，在实证医学被高度推崇的今日，当代精神医疗的训练确实大幅倚重生物医学的知识，现代人对自身的认同也逐渐接受了神经生物学的定义，借用医疗社会学家尼可拉斯．罗斯（Nikolas Rose）称之为「神经化学之自我」（neurochemical selves）来说明，他认为：「这些用以治疗精神疾病的新兴药物治疗的浮现，其重要性不但只存乎于他们的效果，也在于他们如何重新形塑专家与一般人去看待、诠释、言说与了解他们的世界。」 然而，精神科医师也仍无庸置疑地受惠于精神分析，无论是在一般的门诊诊间或是在谈话的治疗室，都能应用相关的理论与技巧。但是，除了作者强调的两种模式以外，当今的精神医学实作中，包含了更多元的心理治疗种类，亦有更丰富的安置选择与心理社会处遇模式。
本书最后，鲁尔曼以道德为题作结，但绝非说教。如同她在引言中所说的，「这里所谓的『道德』，与其说是一种正确的行为准则，不如说是我们直观地认为什么是应该负责的、何时该咎责，以及如何打从内心确定我们的雄心壮志是正确且良善的。」罹患精神疾病所付出的代价是巨大的，助人工作亦是艰辛的。临床工作者在有限的条件下做治疗的决定，往往面对繁复辩证过程。许多时候的可为与不可为，并非只是基于一种基本的疾病解释模式与信念，也在于整体社会的结构性条件。
也许读者在读完此书后，不禁想问，在我们这个时代，什么才是好的医学？我们可以提供（或得到）最好的治疗吗？精神医学需要的是尖端科技，还是古老技艺呢？其实，这些都不必然是冲突的。鲁尔曼在写这本书时，也尝试成为一名心理治疗师，在治疗室中以身为度，如是我做。她毫不保留地推崇那种无私的大爱，正如她在第四章书写精神分析师的特质时提到，「当我们有爱，我们就会信任他人并保护他们」，这显然是作者对理想的治疗关系的殷切期待。然而，同样重要的是，治疗效果必须取决于可以互相信任的基础，也需要足以共量的文化信念，以及一种具有结构识能的道德责任。换句话说，好的精神医疗并不只是取决于治疗者如何予以治疗，还需要能够维持治疗室里对等与互信的关系；更重要的是，医疗需要具有公共性的政治与社会承诺，来确保治疗室能够持续稳定地存在。
附录书籍目录
※本文为《两种心灵：一个人类学家对精神医学的观察》之导论大部分内容，全文请见原书。
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荐稿/排版 小卡
封面图 Gustavo Fring
偏 方
由「刺鸟栖息地」和朋友们共同发起的掉书袋项目。围绕精神健康议题，基于书籍和文献进行知识生产。包括原创内容/活动/空间三个板块：从不同人群的细分需求出发，制作书评/书单/导读/视频/播客等原创内容，在线上线下配合开展共学/读书会/研讨等活动。我们相信大家能够借由阅读和交流达到自我赋能。我们提供工具/思维方式和行动经验，而非全文翻译/资源搬运等投喂式的公共教育。「偏方」注重批判性思考，关照当下现实，希望跨越学科藩篱，最终服务于行动。更多书籍推荐，请关注豆瓣：刺鸟栖息地。
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