医院中药炮制 该重视起来了

提起中药炮制，很多人不禁想起这样一番景象：老药工汗流浃背，手拿铁铲翻炒药材的景象。中药来源于自然界的植物、动物和矿物，但一般不用生药，必须经过加工炮制成中药饮片后才能入药，这是中医临床用药的一个特点，也是中医药的一大特色。

中药炮制是根据中医药理论，依照辨证施治用药的需要和药物自身性质，以及调剂、制剂和临床应用的不同需要，所采取的一项独特的传统制剂技术。药物经炮制后，不仅可以增效减毒，使药用部位更加纯净，临床调剂使用的时候剂量更加准确，而且能方便存储。如今，我国从事中药炮制工作的老药工，尤其是在医院懂炮制、会炮制、在炮制的药师越来越罕见。

医院中药炮制工作弱化

目前，中药炮制存在“后继乏人，后继乏术”的严重问题，其原因有多方面：一是中药炮制从建国初期的“前店后厂、师徒传承”模式转变至高等院校中的“理论与实践教学”模式。二者各有利弊，前者培养出的人才动手能力强，但知识面较窄，知其然而不知所以然；后者知识面广而扎实，但愿意从事实践操作的人不多（无理论与实践相结合的基础）。二是体制原因。中华人民共和国成立前及成立初期的近十年属于商品经济，竞争性大，故老店独具特色；在中华人民共和国成立后的40年左右，掣肘于计划经济的制约，中药炮制发展也受到了一定的影响；改革开放以来，由于从计划经济向市场经济的过渡过程中一些新的要求，制约了中药炮制的发展。三是炮制工作脏、乱、差，待遇低等，从事炮制生产的多为文化水平较低的“操作工”，从事炮制研究的人才越来越少。

众所周知，古代中医治病“医药不分家”，中医不仅坐堂问诊开方，中药炮制、调剂、配制膏丹丸散也是样样精通。近代许多名医也是先从小药工做起，逐步熟悉中药，最后成为一代名医。但随着中药现代化的发展，学科分化越来越细，现在中药师不懂医理，中医师不知各炮制品差异的现象屡见不鲜。

目前，从国家政策层面看，存在重科研、重基础研究，轻临床的问题。医院中药师着眼于炮制机理等基础研究，而临床研究很少，基础研究成果对临床用药的直接指导作用不强。医院中药炮制工作逐渐被弱化，设置临方炮制室、开展临方炮制的中医院越来越少，许多特殊而又可产生特效的传统炮制技术逐渐被遗忘。

炮制品应用有四大问题

医疗机构是中药饮片的主要阵地，约70％以上的中药饮片在医疗机构内使用。目前，中药炮制品在临床应用中存在的一些问题令人担忧。

中药饮片炮制规格不丰富 市售中药饮片必须符合中国药典或地方炮制规范，而二者收录的炮制规格有限，大部分品种只有2个~3个炮制规格，许多疗效确切的炮制品因为没有标准而无法应用于临床。此外，一些不常用的炮制品由于价格低廉、用量少、炮制工艺复杂，生产企业因无利可图而不生产，想用也买不到。

中药饮片炮制质量参差不齐 第一，炮制火候不到位。比如“生升熟降”莱菔子，若炮制不到位，虽然符合标准，但功效可能相反。第二，炮制工艺不严谨。比如炙甘草的炮制方法应该是炼蜜加开水稀释、拌匀、闷润，让蜜水浸入甘草内部，通过加热发生系列反应后而制成。部分企业为省时省力，去掉稀释、闷润环节，炙甘草蜜全挂在表面，起不到增强缓急止痛的功效。

临床医师选择中药炮制品不够严谨 第一，部分医生对同一种药的不同炮制品作用了解不深，导致随意选择炮制品。如生白术主要偏于燥湿利水，麸炒白术偏于健脾益气。燥湿利水的药物容易伤阴、伤胃，所以，现在临床绝大部分用麸炒白术，生白术用得很少。风湿科的患者湿证偏多，用生白术更对证，而许多医生不了解炮制品间的细微差别，想当然地去用药，有的甚至方中全用麸炒白术，不利于燥湿。第二，经典方剂未得到很好传承。《伤寒论》中方剂大部分用的是炙甘草，临床上却大部分选用生甘草。

临床缺乏对不同炮制品功效的比较总结 医疗模式由最初的前店后厂、医生亲自制药，转变为现在医生开方、药师配药，影响了用药作用信息的反馈、比较、总结。许多患者服药后效果不好，很少有反馈信息。即使有信息反馈，医生也很少从炮制品选择上找原因，大部分认为是诊断不准确、方剂选择不合理等。

临床药师要担负起重任

笔者认为，改善中药炮制现状，临床药师要充分利用医疗机构平台，立足临床研究中药炮制，以服务临床为导向，这样中药炮制内容才会得到极大丰富，取得较快的发展。

深挖经典，进行传承创新 第一，深挖经典，综合考虑古人先贤所处社会历史条件，研究其使用的炮制品类和方法，了解经方用药的真正意义。第二，传承寻根、创新有源。传承是根本，在传承基础上进行创新，否则就会偏离方向，成为无源之水、无本之木。第三，利用现有条件尝试复原经典工艺。例如何首乌“九蒸九晒”，古法炮制的何首乌已经应用上千年，而今因肝毒性被热议，是炮制不到位，还是其他原因，值得我们深入研究。

发挥临床药师作用 若要让不同炮制品在临床得到应用，首先应该让临床医生明白我们能够提供哪些炮制品，不同炮制品之间的功效有何区别。这些可以通过讲座、培训给他们讲明白、说清楚。此外，医院还可指派专职临床中药师负责处方点评、临床用药指导工作，及时收集临床用药信息，并将信息反馈给临方炮制室，作为指导中药炮制工作的第一手资料。（本文出自健康报，作者系山东省中医院药学部主任 马传江）

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