四逆散治习惯性便秘
习惯性便秘，又称功能性便秘，是指排便时间延长，三天以上才能排便；或排便时间不延长，但粪质干结、排出艰难；或时间也不延长，粪质也不硬，但便而不畅的病证，且经检查未发现有器质性病变，时间持续两个月以上者。西医学认为其主要原因是原发性胃肠蠕动功能减慢，大便输送延缓迟滞所致。
习惯性便秘为临床常见疾病，中医多用麻仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、通便灵、三黄片、番泻叶等治疗，疗效不理想，有些患者还会产生依赖。笔者在临床上应用四逆散加减治疗习惯性便秘取得良好疗效，以下为个人浅见。
情志抑郁为习惯性便秘的根本原因
现代生活中人事关系复杂，生活工作压力加大，工作多静少动，过食辛辣、寒凉、油腻等，导致情志不畅，胃肠负担重，胃肠蠕动减慢，久而久之容易形成习惯性便秘。
多静少动的状态会导致胃肠蠕动减慢。在胃肠蠕动减慢的同时，全身的血液运行也是迟滞的。气血运行郁滞日久，会引起肝气郁结、肝失疏泄，进而引起情志抑郁。情志抑郁反过来还会加重胃肠气滞，习惯性便秘会更加严重，形成恶性循环。过食辛辣、寒凉、油腻等，导致胃肠负担过重、胃肠蠕动减慢。这在中医属于脾胃气滞，日久可影响到肝的疏泄，进而引起情志抑郁。情志抑郁反过来就会加重胃肠气滞，习惯性便秘会更加严重，形成恶性循环。笔者认为，前种情志抑郁是显性的、显著的、为人所重视的，后两种情志抑郁是隐性的、不显著的、为人所忽视的。但从中医角度来说，习惯性便秘的根本原因都可归属于情志抑郁。
肝气郁结、胃肠气滞为习惯性便秘的根本病机
《医学启源·五脏风寒积聚病》曰：“凡治脏腑之秘，不可一例治疗，有虚秘，有实秘”。便秘需要辨证论治，不可一味泻下。
习惯性便秘常有心情不畅、头晕头昏甚至头痛、胸闷叹息、脘腹胀满、口出浊气、排便困难、排便时间长、时好时坏、时干时稀、脉弦等临床表现，辨证属于中医肝气郁结、胃肠气滞证。故笔者认为习惯性便秘的根本病机为肝气郁结、胃肠气滞，属于便秘中的气秘。
习惯性便秘的兼见证候亦不可忽视。如肝气郁结日久，胃气不仅郁滞，还可致胃气上逆，使大便更加干燥难解。肝气郁结日久，郁而化火，火热耗伤胃肠津液或肾阴，津液亏虚或肾阴亏虚无以濡润大便，使大便更加干燥难解；肝郁气滞日久，则脾气亏虚，不能生化气血，气虚无力推动大便，血虚不得濡润大便，使大便更加干燥难以排出。脾气亏虚不能运化水湿，湿邪停滞，使大便黏腻难以排出。肝气郁结日久，气滞血瘀导致胃肠络脉瘀阻，胃肠蠕动功能受阻，也会影响大便排出。肝气郁结日久，气滞湿停导致湿邪蕴结胃肠，湿邪重浊黏腻，气机阻滞，胃肠蠕动功能受阻，则大便黏腻难以排出。可见，习惯性便秘在肝气郁结、胃肠气滞主要病机的基础上，可以伴有虚证，也可以伴有实证。
常见的兼证有胃气上逆证、肝郁化火证、津液亏虚证、肾阴亏虚证、脾胃虚弱证、气虚证、血虚证、脾虚湿停证、瘀血阻络证、湿邪蕴阻证、肝气犯肺证等。这些兼证是习惯性便秘更加严重、更加顽固、缠绵难愈的重要原因，临床上要注意辨证。
《谢映庐医案·便秘门》曰：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药，奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法……”
习惯性便秘的诊断方法
首先有长期大便的异常，或排便时间延长，或大便干结难解，或排便不畅。其次，检查无明显的器质性病变。最后，具有肝气郁结、胃肠气滞证的特点。
肝郁气滞证的临床表现：面色青黄、青白、暗黄，皮肤干燥无光泽，神经质性格（性格内向消极，悲观，易焦虑），情志抑郁或急躁，食欲好坏与情志有关，寒热往来，四肢不温或冰冷，颈肩部压迫拘挛酸痛，胸胁胀闷疼痛，少腹部胀痛，舌质坚老偏瘦，舌色稍紫或暗，舌苔薄白或薄黄少津不润，脉弦细。若夹有痰饮水湿，则脉弦滑；若夹有瘀血，则脉弦涩；若肝郁化火，则脉弦数、弦硬、弦大。妇科表现：女性月经周期不齐，经前多见胸闷乳胀烦躁，经来腹痛，经血暗或有血块等。腹诊表现：按压上腹部有抵抗和疼痛，腹直肌紧张拘挛。胃肠气滞的临床表现：脘腹胀满或胀痛、肠鸣、嗳气、恶心、呕吐、呃逆等。
习惯性便秘的根本治法
既然习惯性便秘的根本病机为肝气郁结、胃肠气滞，则疏肝理气、调畅胃肠为习惯性便秘的根本治疗方法。根据兼夹证候，可酌情镇降胃气、清透肝火、滋养津液、滋养肾阴、补益脾胃、补益元气、滋养血液、健脾除湿、活血通络、行气除湿、宣降肺气等，使治疗方法既灵活又准确。
如果是胃肠肿瘤、结核、息肉等器质性疾病引起的长期便秘，通过中医辨证属于肝气郁结、胃肠气滞者，在治疗原发性疾病的基础上也可参照本法治疗。
四逆散为治疗习惯性便秘的基本方剂
四逆散见于《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。四逆散具有疏肝解郁、调和肝脾的功效，主治肝郁脾滞证和阳郁厥逆证，临床可见胁肋胀闷、腹胀腹痛、泄利下重、手足不温、身微热、咳嗽、心悸、小便不利、舌淡白或淡红、苔白或黄、少津、脉弦有力。
何为肝郁脾滞证？肝郁就是肝气郁结。脾滞是否仅仅就是脾气滞，脾不能正常升清和脾不能正常运化呢？笔者认为这种理解有点狭窄局限。
脾滞应该作为脾、胃、小肠、大肠一个总体系统的气滞理解方为恰当。肝气郁结，既可乘脾导致脾气郁滞，也可犯胃导致胃气郁滞，也可乘大、小肠导致大小肠气滞。脾、胃、大肠、小肠可同时气滞，也可有所侧重。所以，四逆散既可治疗肝郁脾滞证，也可治疗肝气犯胃证，更可治疗肝气郁结、大小肠气滞证。
伤寒大家聂惠民说：“本方具有行气开郁，推陈致新，条达气机之功，后世用于疏肝解郁，开胃行滞颇效，故成为疏肝行气之祖方。如《景岳全书》之柴胡疏肝散，即为在此方的基础上，改枳实为枳壳，并加入香附、川芎、陈皮而成，主治肝气郁结，胁肋疼痛、往来寒热、痛经等证”。既然四逆散可以治疗肝气郁结、胃肠气滞证，那么就可以治疗肝气郁结、胃肠气滞证习惯性便秘。
四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成。方中柴胡入肝胆经，疏肝解郁，为君药；枳实苦降，行气散结、宽中下气、降胃导滞，疏散胃肠气滞，为臣药；白芍酸甘，能养血敛阴、柔肝养肝，助柴胡疏肝理气而无耗伤肝脏阴血之弊；白芍能养血敛阴、缓急止痛，助枳实疏散胃中气滞而无耗伤胃肠阴津之弊；炙甘草调和诸药、和胃安中，为使药。四药相配，肝胃同调，升降并施，散敛并用，共奏疏肝和胃、散滞通便之功。
四逆散加减和生活调养
四逆散治疗肝气郁结、胃肠气滞证习惯性便秘时要重视加减，才能取得良好的疗效。
肝郁气滞见胸闷、叹息、胁肋胀满、大便排泄不畅者，可加川楝子、元胡、香附、郁金、川芎、玫瑰花、代代花、绿萼梅等疏肝理气。胃脘气滞明显见脘腹胀满明显者，可加木香、砂仁、槟榔、薤白、苏子、大腹皮、陈皮、厚朴、枳实、藿香等理气消胀。若腹痛明显者，可加白芍、元胡、川楝子、海风藤、络石藤、鸡血藤等理气通络止痛。若气滞血瘀见胃脘刺痛、舌暗、口唇暗、下肢静脉曲张、舌边尖有瘀点瘀斑、脉涩者，可加三棱、莪术、丹参、郁金、僵蚕、地龙、土元、生水蛭等活血化瘀。心肝火旺见口苦、烦躁、焦虑、但头汗出、咽红、舌红苔黄、脉躁数不静者，可加黄芩、连翘、栀子、薄荷、蒲公英等清透郁热。湿热蕴脾见大便黏腻不爽、面部油垢、口臭、舌红苔黄厚腻、脉濡数者，可加黄芩、黄连、龙胆草、苦参、生地榆、虎杖、土茯苓等清热利湿。阳虚水停见心悸、咳吐涎沫、腹中冷痛、小便不利等，可加清半夏、干姜、细辛、茯苓、丁香、益智仁、乌药、桂枝、吴茱萸、炮附子、五味子、乌梅等温阳化饮。心气亏虚见心悸、气短、疲倦乏力者，可加五味子、山萸肉、乌梅等收敛心气。脾气亏虚见腹胀、纳呆、少气乏力、无力排便、舌淡胖齿痕、脉象沉弱者，可加党参、黄芪、沙参、生白术、鸡内金等健脾益气。津液亏虚见大便干燥、口干口渴、舌质红苔干燥者，可加生地、元参、麦冬、葛根、知母、天花粉、女贞子、玉竹、百合、乌梅等养阴生津、增液行舟。血液亏虚见大便干燥、面色萎黄、唇甲色淡、头晕眼花者，可加当归、白芍、何首乌、黑芝麻、肉苁蓉、麻子仁、郁李仁、松子仁、柏子仁、冬葵子、桃仁等滋养阴血、润肠通便。若肛裂出血者，可加生地炭、地榆炭、槐角、赤芍、丹皮、升麻炭、红花、三七等凉血止血。若肛门口瘙痒者，可加羌活、荆芥、防风、僵蚕、蝉蜕、白蒺藜、露蜂房、乌梢蛇等祛风止痒。若有内外痔疮者，可加皂角子、皂角刺、丹参、郁金、僵蚕、地龙、土元、生水蛭等活血通络消痔。若大便干燥、数日不解、舌质红苔黄厚干燥者，可加大黄、芒硝、芦荟、牵牛子、决明子等泻下通腑。
习惯性便秘除了药物治疗外，还要重视生活调养，要嘱咐患者保持心情舒畅的同时，忌食辛辣、肥甘、油腻等刺激性食物，多吃红薯、芝麻、松子仁、柏子仁、核桃、韭菜、白萝卜、芹菜、豆芽、丝瓜、西红柿、菠菜、海带、糙米饭、粗制馒头、杂粮、苹果、香蕉、梨等食物；多喝蜂蜜、白开水、甘蔗汁、梨汁等饮料。
治便秘不忘宣降肺气
习惯性便秘的基本病机为肝气郁结、胃肠气滞。肝郁气滞日久，容易横逆犯肺，导致肺气郁滞或肺气上逆。肺气和胃气、大肠之气皆以降为主，且肺与大肠相表里，故三者气机息息相关。肺气降，则胃肠气降；胃肠气降，则肺气降。故肝气郁结、胃肠气滞证习惯性便秘很容易伴有肺气郁滞或肺气上逆。临床应用四逆散治疗肝气郁结、胃肠气滞证习惯性便秘时重视调节肺气气机对提高疗效很有帮助。
如果习惯性便秘伴见胸闷、咳喘、咳吐白痰或黄痰者，可加桔梗、杏仁、枳壳、紫菀、百部、白前、前胡、瓜蒌、薤白、牛蒡子、葶苈子、冬瓜子、苏子、桑白皮等宣降肺气，不通便而便自通矣。其中，尤其要注意选用重用紫菀。因为紫菀不但有润肺降肺之功，而且性滋润，非常有利于通便。
宋代即有用紫菀通便的案例。“蔡京病大便秘结，太医治之不得通，史载之当时初至京城，无医名，闻之，则上门施技，却为守门者所阻，待史后来诊蔡京之脉，即云：请求二十钱。蔡惊问：何为？史云：用来买药。即用紫菀研末来送服，须臾大便即通，史于是名满开封。”
古代医家将通过宣降肺气治疗便秘的方法称为开上窍法。雷丰在《时病论》中对宣降肺气的开上窍法有独到的认识，他说：“松柏通幽法，治燥结盘踞于里，腹胀便秘。松子仁四钱、柏子仁三钱、冬葵子三钱、火麻仁三钱、苦桔梗一钱、瓜蒌壳三钱、薤白头八分、大腹皮一钱，酒洗。加白蜂蜜一调羹冲服。此仿古人五仁丸之法也。松、柏、葵、麻，皆滑利之品，润肠之功非小，较硝、黄之推荡尤稳耳。丹溪治肠痹，每每开提上窍，或以桔梗、蒌、薤开其上复润其下，更加大腹宽其肠，白蜜润其燥，幽门得宽得润，何虑其不通哉”。
验案举例
韦某，女，22岁，学生，2001年10月4日诊。曾有轻度的便秘，后来逐渐加重，大便干燥如羊屎，用三黄片、芦荟胶囊、果导片以及中药增液汤等治疗。药后只能暂时缓解病情，旋即复发，故一直用果导片维持至今。查其舌脉均可，无其他异常。辨证为肝气郁结、胃肠气滞、肺气郁滞、津液亏虚，以四逆散化裁。
处方：柴胡10克，枳壳10克，白芍10克，甘草10克，紫菀30克，杏仁10克，前胡10克，百部10克，生地10克，元参10克，麦冬10克，石斛10克，芦荟2克，荆芥6克，乌梅10克。六剂水煎服。
二诊：一剂便秘即得缓解，四剂后便质反稀，虑为芦荟过于苦寒所致。故去芦荟，紫菀改为15克，继服六剂巩固疗效。（本文出自中国中医药报，作者系河北中医学院 张再康）
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理法方药学术
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