国医大师颜正华治疗反酸经验
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反酸乃吞酸和吐酸的总称。一般而言，反酸是吞吐酸水的症状，常与胃痛兼见，但亦可单独出现，常见于西医的消化性溃疡、慢性胃炎和消化不良等。中医对反酸的认识由来已久。隋代巢元方《诸病源候论》中云：“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸。” 刘完素在《素问玄机原病式》中认为，反酸是由热邪落于胃经而导致的，云：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。如饮食热则易于酸矣……”《丹溪心法》云：“吐酸……平时津液，随上升之气，郁积而久，湿中生热，故以火化，遂作酸味，非热而何？其有郁积之久，不能自涌而出，伏于肺胃之间，咳不得上，咽不得下，肌表得风寒则内热愈郁，而酸吐刺心，肌表温暖，腠理开发，或得香热汤丸，津液得行，亦可暂解，非寒而何……” 总之，反酸的发生与饮食、情志等因素有关，如情志不畅，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃可致胃气上逆。饮食不节，损伤脾胃，胃失和降，气机阻滞亦可致呃逆反酸。
辨证分型
颜正华教授认为，无论何种病因，反酸均当先辨别寒热。
热证 热证以吞酸时作，嗳腐气秽，胃脘闷胀，两胁胀满，心烦易怒，口干口苦，咽干口渴，舌红，苔黄，脉弦数为主症。治以清肝泻火，和胃降逆。常用方剂为左金丸加味。为增强和胃制酸的作用，可酌加乌贼骨、瓦楞子；兼食滞者，加鸡内金、谷芽、麦芽、山楂等。
寒证 寒证以吐酸时作，嗳气酸腐，胸脘胀闷，喜吐涎沫，饮食喜热，四肢不温，大便溏泄，舌淡苔白，脉沉迟为主症。治以温中散寒，和胃制酸。常用主方为香砂六君子汤加吴茱萸。如脾虚不运，湿浊留恋中焦，舌苔白腻不化者，可加藿香、佩兰、苍术、厚朴以化湿醒脾。
治疗方法
颜正华教授强调，反酸多由肝胃不和诱发，并认为疏肝当予通腑、活血等法并用方可收佳效。其临证治疗视病证具体情况采用三种不同的治疗方法，即疏肝和胃法、通腑降胃法和活血治胃法。
疏肝和胃法 反酸所见之胃脘、胸骨后烧灼样疼痛、胀闷不适，常见诱因为情志不遂，肝气郁结，气逆犯胃。肝主疏泄，以条达为顺。胃主受纳，以通降为和。脾升胃降，肝气条畅，乃相因相用。肝胃一荣俱荣，一伤俱伤，生理上互相促进，病理上互相影响。颜正华教授临床将肝胃失和归纳为三种原因：一是多数患者先有精神刺激，脘腹不适随即出现。即情志不遂致肝失疏泄，肝气郁结致脾胃升降失调，出现“ 木不疏土”。症见脘腹胀痛、烧心、纳差、呃逆。二是肝气横逆，脾胃失和，浊气上逆，即“木横克土”。症见脘腹胀痛窜及胁肋、反酸、呕逆、嗳腐。三是饮食失节，脾胃失健，升降失枢致肝失条达，即“土壅木郁”或“土虚木贼”。症见食少纳呆，胃脘隐痛、胀闷，泛酸，呕恶。因此，反酸的主要病机不外肝胃失和。治疗的关键是肝胃同治，各有所重。颜正华教授擅用理气疏肝、通降和胃、肝胃同调之法，选择药物忌刚宜柔、升降相因，药性以轻灵见长，方用柴胡疏肝散加减。处方常用柴胡、香附、川楝子、佛手、香橼疏肝解郁，条达肝木；以陈皮、木香、代赭石、旋覆花、甘松、绿萼梅、谷芽、麦芽、枳壳降胃逆，通腑气，调脾胃；重用白芍配甘草，柔肝止痛，与理气药相辅相成，缓解肝胃上冲之逆气。此外，据症调整左金丸中黄连、吴茱萸的比例，可有效抑制反流。或以黄连炒吴茱萸，或用海螵蛸、煅瓦楞子以加强制酸的效果。
通腑降胃法 颜正华教授认为，反酸现象乃胃气夹肝胆浊气上逆所致。胃乃六腑之一，胃气上逆不仅与肝郁密切相关，与腑中浊气不降亦相关。腑气相通，以降为和，通肠腑降胃气，事半功倍。治宜舒畅肝气，通降腑气。腑气通则胃气降，胃浊降则脾气升，中焦枢转得利，肝胃协调，诸症则消。反之，则影响脾脏升清，且横窜致肝失疏泄。凡肝胃不和、脾胃不和或胆胃不和均在疏肝调气之中辅以通腑降浊之法，使中焦气机顺畅，还胃受纳之功。治疗反酸伴有便秘者常用瓜蒌、决明子、当归、郁李仁、枳实、槟榔、大黄、生首乌等，不囿于攻下或润下，辨证灵活，驱浊外出。
活血治胃法 颜正华教授临证善于观察患者的气血，他认为，反酸患者病程日久，久病入络，气血失和，瘀血阻滞；又因肝气郁结，气滞血停，血瘀胃络，气血相因相果，使病证加重难愈。临床所见患者胃脘痛持久、顽固，入夜尤甚，均为气滞血瘀所致。治疗中，颜正华教授提倡理气勿忘活血，治胃勿忘活血，常配川芎、赤芍、白芍、丹参、延胡索、失笑散、当归、大黄、乳香、没药等，并根据瘀血之轻重选用药物。
医案举隅
01
典型案例
李某，女，60岁。1996年11月18日初诊：诉反酸5年，加重1个月，因家中发生变故，近1个月来病情加重，胸骨后烧灼感，伴疼痛反复发作，入夜尤甚，拒按，剑突下胀闷，嗳气，泛酸，口干，不欲食，大便不成形，每日1次，体瘦，面色萎黄，乏力，懒言，舌淡、苔白，舌下青紫，脉沉弦。西医诊断为“反流性食管炎”。
辨证：肝胃气滞，瘀血阻络。
治法：疏肝和胃，理气活血。
方药：香附10g，枳壳10g，陈皮10g，焦三仙各10g，赤芍10g，丹参10g，醋延胡索10g，白芍20g，当归20g，太子参30g，黄连15ｇ，吴茱萸5g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。
1996年11月25日二诊：药后烧灼感，疼痛、胀满症状减轻，仍神疲乏力，时有打呃儿、嗳气。治以活血益气，健脾养胃。上方去当归、焦三仙、赤芍、白芍、炙甘草，加白术20ｇ，砂仁（后下）5g，旋覆花（包）10g。调理半个月，诸症悉除。
按：本案证属肝胃气滞，瘀血阻络，且疼痛感较重，治以疏肝和胃，理气活血。方中香附、枳壳、陈皮为疏肝理气之品，三者合用共奏疏肝和胃之功；赤芍、丹参、延胡索为活血化瘀止痛之品，三药配伍以达活血祛瘀之效；白芍、当归、太子参为补气养血之佳品，针对体瘦、面色萎黄、乏力、懒言等虚证而用；黄连、吴茱萸为制酸名方左金丸中之固定配伍，然考虑患者具体病症特点，灵活调整黄连与吴茱萸的用量。
纵观全方，攻补兼具，动静相宜，疏肝活血之中亦有补养之意。二诊时，针对患者打呃儿、嗳气之症较显，酌加旋覆花、砂仁以行气降逆，气逆得止，则反酸自消。
02
典型案例
赵某，女，59岁。2008年11月29日初诊：诉反酸，烧心，呃逆时发1年余。1年来时发反酸，偶吐酸水，烧心，呃逆，纳食时好时坏，胃胀，背部放射性发热，略有便秘，眠可，口干渴，身烘热，舌红，苔黄，中部厚腻，脉弦细。
辨证：肝胃郁热。
治法：疏肝理气，泄热和胃。
方药：黄连5g，吴茱萸15g，赤白芍各15g，旋覆花（包）10g，煅瓦楞子（先煎）30g，香附10g，乌药10g，百合30g，全瓜蒌30g，决明子20g，炒枳壳6g，佛手6g，绿萼梅6g。7剂，水煎服，日1剂。
2008年12月6日二诊：患者诉，烧心、反酸减轻，仍打嗝，胃中嘈杂，胃胀，口干苦，口腔异味，纳可，二便调，眠可，无烘热感，舌红，苔黄，中部厚腻，脉弦细。
方药：黄连4g，吴茱萸15g，赤白芍各15g，旋覆花（包）10g，煅瓦楞子（先煎）30ｇ，香附10g，乌药10g，决明子20gｇ，炒枳壳6g，佛手6g，绿萼梅6g，丹参20g，青陈皮各6g。14剂，水煎服，日1剂。
2008年12月27日三诊：患者诉，诸症减轻，现偶呃逆，大便稀软，日2次，舌尖红，苔黄厚腻，脉弦数。
方药：黄连4g，吴茱萸15g，赤白芍各15g，旋覆花（包）10g，煅瓦楞子（先煎）30g，香附5g，蔻仁5g，神曲12g，炒枳壳6g，佛手6g，绿萼梅6g，丹参20g，青陈皮各6g。14剂，水煎服，日1剂。
药后诸症尽释。
按：根据初诊症状，本案证属肝胃郁热。颜老喜用左金丸为基本方，调整剂量，随症加味治疗。其中，黄连苦寒泻火为主，佐少量吴茱萸既制黄连之寒，又辛热入肝降逆，以使肝胃和调。本方中配香附、佛手、绿萼梅、炒枳壳、乌药、旋覆花疏肝理气，和胃降逆；配赤白芍清肝凉血，养肝敛阴，柔肝止痛；兼以煅瓦楞子制酸止痛；佐百合养阴清心，以除烘热；全瓜蒌、决明子清热润肠，为便干而设。二诊时患者诉二便调，无烘热感，但胃胀明显，口干苦，口腔异味，故去清心除烦之百合及清热润肠之瓜蒌，而加青陈皮以增强理气除胀之力，兼加丹参凉血活血以使火降气顺。三诊时，患者大便稀软，故去润肠之决明子；仍舌尖红，苔黄厚腻，脉弦数，故易温热之乌药为化湿行气和胃之蔻仁与神曲。诸药合用，药证相参，灵活配伍，疗效甚著。（来源：中国中医药报， 记者：张冰）
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