归脾汤在内科学中的应用新知
归脾汤原载于宋代严用和的《济生方》，方中不含当归、远志，至明代薛己为加强养血宁神之效将此二味补入。全方由白术、人参、黄芪、当归、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、大枣、生姜组成，具有益气补血、健脾养心的功效，心脾同治，重在补脾，气血并补，重在益气。主治思虑过度，劳伤心脾，气血不足所致心悸怔忡、健忘失眠、诸多血证，临床可见体倦食少、面色萎黄、盗汗虚热，舌脉可见舌质淡苔白、脉细缓无力等。
笔者根据《中医内科学》中运用归脾汤治疗的各类病证做一总结，以便更加清晰地体会归脾汤对“气为血之帅、血为气之母”的诠释，同时可进一步洞察归脾汤所体现的“血（脉）舍神”脉络主旨。
心悸｜心血不足证
主症为心悸气短，伴见头晕目眩、失眠健忘、面色无华、倦怠乏力、纳呆食少，舌淡苔红、脉细数。证机为心血亏损、心失所养而致心神不宁。临床常用归脾汤联合安神定志丸治疗，或配伍养血安神之品，如柏子仁、石菖蒲、首乌藤等。心悸的临床证型有虚有实，虚为气血阴阳不足，实为痰火、血瘀、水饮。心血不足是心悸最常见类型，治疗得当，可以阻止疾病进一步加重，故及时准确地应用归脾汤补血养心在心悸的治疗中显得尤其重要和必要。
不寐｜心脾两虚证
主症为多梦易醒，伴见心悸健忘、神疲食少、头晕目眩、腹胀便溏、面色无华，舌淡苔薄、脉细无力。证机为脾虚血亏、心神失养致神不安舍。心主神志与血脉，有人把心分为“血脉之心”和“神志之心”，前者以血瘀为常见，后者以血虚为基础。“神志之心”所患疾病中，虚证大多归结于血不养神，也即神不安舍。若不寐较重者，加五味子、首乌藤、柏子仁，或加龙骨牡蛎、琥珀以镇静安神；若心血不足甚者，加熟地黄、当归、阿胶以养心血；若兼脘闷纳呆苔滑腻，加苍术、陈皮、法半夏以健脾燥湿。
不寐的临床常见证型有心肝火旺、阴虚火旺、心脾血虚、痰火扰神、脑络瘀阻等。归脾汤即是养血安神的代表方，如果说龙胆泻肝汤证是不寐的早期表现，那么归脾汤证即是不寐的必经阶段。如果说，心悸是归脾汤证的早期表现，那么不寐将是其必然过程。因而，及时准确应用归脾汤进行治疗显得尤其关键和极其重要。
健忘｜心脾两虚证
证见健忘失眠，伴见心悸神倦、纳呆气短，舌淡、脉弱。证机为精血亏虚、脑失濡养。临床应用归脾汤补气养血，配合还少丹滋补肝肾治疗，或者配伍菟丝子、益智仁、枸杞子、山茱萸等填精补髓之类的药物。若伴随血瘀、痰火或浊毒之实证，可补泻兼施。
眩晕｜气血亏虚证
证见眩晕动则加剧，劳累即发，伴见神疲乏力、倦怠懒言、心悸少寐，面色㿠白、唇甲不华、发色不泽，舌淡苔薄白、脉细弱。证机为气血亏虚、清阳不展导致脑失所养。《中医内科学》中眩晕的常见证型有四种，即肝阳上亢、气血亏虚、痰浊上扰、肾精不足。其中，气血亏虚型多见于贫血患者，此类型大多是血虚在先，随之气虚，“血为气之母”“血能载气”是其具体体现。故临床上单纯补血没有气血双补效果明显，同时血不能速生，所以健脾生血是治疗血虚重中之重，也是气血同治的机理所在。
阳痿｜心脾亏虚证
证见阳举困难、力不从心、遇劳加重，伴见神疲乏力、心悸、失眠多梦、纳少腹胀、大便溏薄，舌质淡齿痕苔薄白、脉细弱。证机为心脾两虚、气血乏源以致宗筋失养。阳痿大多为脾肾阳虚，若有下焦湿热可用龙胆泻肝汤治疗，也有部分病人呈现气血双虚，可用归脾汤一试。临证可酌加巴戟天、仙灵脾、九香虫、露蜂房等，重者另配人参炖汤。
早泄｜心脾亏损证
主症为早泄，伴见神疲乏力、形体消瘦、面色少华，心悸怔忡、食少便溏，舌淡、脉弱。证机为气血亏虚、心脾失养。临床可用归脾汤合金锁固精丸加减。
郁证｜心脾两虚证
证见善疑、心悸胆怯，伴见失眠健忘、头晕神疲、食欲不振、面色不华，舌质淡苔薄白、脉细弱。证机为脾虚血亏、心失所养。治疗应用归脾汤健脾养心、补益气血。心胸郁闷、情志不遂者，加合欢花、郁金、佛手；心烦者加地黄、麦冬、黄连。
关于郁病，临床虚证为多见，单纯实证如肝郁化火、肝气郁滞、痰气郁结等仅仅是心理疾病早期表现。鉴于此类患者的易感特质，以及反复发作的特点，考虑思虑伤脾贯穿本病始终，虚证或虚实兼夹是本病的重点，因而以补脾气、养心血为主的归脾汤是郁病治疗的主方或基础方，而偏于气虚者，可用逍遥丸合定志丸来治疗。
汗证｜心血不足证
主症为自汗或盗汗，伴见心悸少寐、神疲气短、面色不华，舌质淡、脉细。证机为心血耗伤、心液不藏。临床可用归脾汤合牡蛎散加减治疗，血虚甚者，可加制首乌、枸杞、熟地等补益精血。
内伤发热｜血虚发热证
主症为发热，热势多为低热，伴见头晕眼花、身倦乏力、心神不宁、面白少华、唇甲色淡，舌质淡、脉细弱。证机为血虚失养、阴不制阳。归脾汤具有补气生血、健脾养心的功效，适用于心脾气血不足引起的发热。血虚甚者，可加熟地黄、枸杞子、制首乌等补益精血；发热甚者，可加柴胡、白薇等；因慢性失血所致，仍有少许出血者，可加三七、仙鹤草、茜草等；脾虚失健、纳差腹胀者，可去黄芪、龙眼肉，加陈皮、神曲、麦芽、谷芽等以健脾助运。补中益气汤是气虚发热的基础方，该方含升麻、柴胡寓解毒退热之效，所以，应用归脾汤可参照此方，或联合小柴胡汤，或加用青蒿、白薇等退热之品。
血证｜气不摄血证
《中医内科学》中，归脾汤可治疗血证，从上到下、从内到外无不涉及，如鼻衄、吐血、便血、尿血和紫癜等，但总体离不开失血气损、血虚及气、气不摄血、气血双虚这样一个循环。中医认为血证、汗证的大体病因有三：火热、血瘀（阳郁）和虚损；早期因热、中期郁滞、后期亏虚；上焦多热，与肝、心有关，下焦多寒，与脾肾有关。因热可用龙胆泻肝汤治疗，因虚可用归脾汤治疗。
从以上列举归脾汤所治疗的各类病证可以看出，心悸、眩晕、健忘、不寐、阳痿、早泄、郁病无不是直接或间接属于神志病范畴，汗病、血证为溢出性疾病，而内伤发热用到归脾汤，只是补中益气汤的衍化而已，若单独应用，则效果不明显并且机理勉强。此观点是辽宁中医药大学附属医院孙其新讲解秦伯未谦斋医学中提出的。故归脾汤治病框架无非是血证之气不摄血与神志病之血不养心。
需要关注的是，补中益气汤、归脾汤、八珍汤、人参养荣汤之间的区别：补中益气汤最适宜治疗的病证为气虚发热、脾虚泄泻，侧重于气虚或脾虚；归脾汤最适宜治疗的病证为血虚不寐、脾虚血证，侧重于血虚及气；而八珍汤和人参养荣汤是治疗气血双虚，其中气虚与血虚的侧重不明显。（来源：中国中医药报， 作者：湖北省十堰市中西医结合医院 陈立兵 李国臣）
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