朱良春治疗痛风性关节炎经验
病因病机
元·朱丹溪首次在《格致余论》“痛风”中指出“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”。认为痛风产生的病因有痰、风热、风湿和血虚。汉·张仲景《金匮要略》中记载“病历节不可屈伸疼痛”皆由“风湿”“风血相搏”所致。唐·王焘《外台秘要》中记载：“大多是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理……昼静而夜发，发时彻骨绞痛。”清·林佩琴《类证治裁》中记载：“痛风，痛痹之一症也……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”祖国医学认为痛风属“痹症”范畴，归其病因多为过食膏粱厚味，致脾失运化，肾失分泌清浊之功，湿热浊毒内生；或为禀赋不足，外感风、寒、湿之邪，日久郁而化热，凝滞为痰， 阻滞经络。其病机为湿热痰浊痹阻经络，气血不畅，不通则痛，若流注关节，筋骨失养，则可见关节僵肿畸形。
证候分型
湿热蕴结（急性期）：下肢小关节猝然红肿疼痛，拒按，触之局部灼热，得凉则舒。伴有发热口渴、心烦不安、尿溲黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。
瘀热阻滞（急性期）：关节红肿刺痛局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围或有块垒硬结，肌肤干燥，皮色黧暗。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。
浊瘀阻滞（间歇期）：关节肿胀，甚则关节周围水肿，局部酸麻疼痛，或见块垒硬结不红。伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞满。舌胖质紫暗，苔白腻，脉弦或弦滑。
脾肾两虚：浊瘀内蕴（慢性期）：病久屡发，局部关节疼痛变形，昼轻夜甚，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干。舌质红，少苔，脉弦细或细数。
辨证用药经验
常用药：以土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙等泄浊解毒之品，配伍赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效。
随症加减：蕴遏化热者，可加清泄利络之葎草、虎杖、三妙丸等；痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛；漫肿甚者，加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，加速消肿缓痛；关节僵肿，结节坚硬者，加穿山甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。如在急性发作期，宜加重土茯苓、萆薢之用量；证候偏热者，配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络；证候偏寒者，加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、 淫羊藿、鹿角霜等以温经散寒；体虚者，选用熟地黄、补骨脂、骨碎补、生黄芪等以补肾壮骨；腰痛血尿时加通淋化石之品，如金钱草、海金砂、芒硝、小蓟、茅根等；如肾功能不全，宜加用六月雪、扦扦活，并配合使用中药灌肠，若已呈“关格”之危局，则需配合血透；如并发肝功能损害，加用田基黄、垂盆草、五味子、羚羊角粉等；并发血糖偏高，可加鬼箭羽、萹蓄；并发心血管疾病，加薤白、降香、红景天等；并发高脂血症，加荷叶、决明子等。
典型病例
卫某，男，67岁，初诊：2013年10月10日。
主诉：四肢多关节反复红肿热痛8年，加重1月。患者8年前出现四肢多关节红肿热痛，经江苏南通通州区人民医院查血尿酸升高，诊断为 “痛风性关节炎”，予别嘌醇及双氯芬酸钠缓释片治疗，疼痛缓解后自行停药，后症情反复。双足踝逐渐出现数枚大小不等痛风石，疼痛剧烈，间断服用止痛药治疗，病情迁延反复。1年前双足踝痛风石破溃，溃疡面未能得到控制，经久不愈，并出现下肢皮肤紫暗发黑，1月前双足红肿热痛加重，局部皮肤紫黑，破溃处流出暗红色恶臭液体，南通大学附属医院建议截肢，患者拒绝。刻下：双足红肿热痛伴皮肤紫暗发黑，局部可见5个大小不等的溃疡面，最大8cm×6cm，最小6cm×5cm，侵及肌层，可见及筋骨，伴暗红色液体流出，恶臭难闻，纳少，夜寐不佳，二便自调，舌淡红衬紫，苔黄厚腻，脉细弦，趺阳脉细沉。查：Ｔ：37.3℃，神清，精神萎靡，面色无华，心肺及腹部未见明显异常，双侧近端指间、腕及足趾关节多发痛风石，压痛（＋＋），局部扪之有灼热感，活动不利。
证属“浊瘀痹”范畴，患者老年男性，饮食不当，脾肾失调，致使浊瘀胶凝，痹阻经络， 发为肿痛。入院诊断：（脾肾亏虚，浊瘀胶凝型）浊瘀痹（西医称为急性痛风性关节炎，双下肢坏疽伴感染）。予低嘌呤饮食，以哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，清创消毒隔日1次，中医以调益脾肾，泄浊化瘀为大法，予中药汤剂、浓缩益肾蠲痹丸、痛风颗粒口服，生肌膏加协定15号外敷；丹参川芎嗪活血通络，参附注射液扶正益气。中医辨证处方：痛风汤加补骨脂30g，生黄芪80g，泽兰30g，泽泻30g，制附片14g，干姜3g，细辛10g，生半夏15g（加姜3片先煎），乌梢蛇15g，生水蛭6g，鬼箭羽30g，炒知母10g，陈胆星30g，金银花30g，玄参30g，虎杖30g，当归15g，怀牛膝15g，生薏苡仁45g，炒黄柏15g，凤凰衣8g，每日1剂。
二诊（2013年10月16日）：患者双足红肿热痛仍作，换药时见溃疡面脓性分泌物减少，伴暗红色液体流出，恶臭难闻，纳少，夜寐不佳，二便自调，无发热咳嗽，舌淡红衬紫，苔黄厚腻，脉细弦。查血常规基基本正常，595μmol/L，CRP：45.2mg/Ｌ。笔者查房后指出：患者双下肢痛风结石因破溃后经久不愈，致使双侧足踝处大面积溃疡面，深达肌层，治疗上要密切观察患者病情变化，及时局部清创消毒，积极抗感染治疗，防止菌血症及败血症的发生。守方继进，嘱患者清淡饮食，肢体适当活动，防止血栓形成。
三诊（2013年10月24日）：患者双足红肿热痛已明显改善，溃疡面局部已有新生肉芽长出，无脓性分泌物，面积较入院时有所缩小，最大7cm×5cm，舌淡红衬紫，苔黄厚腻，脉细弦。守方。
四诊（2013年10月27日）：患者双足肿痛明显好转，唯感神疲乏力，舌淡苔白腻，边有齿痕，脉细弦。溃疡面周围新生肉芽，一小溃疡基本愈合，查ESR：53mm/h，肝功能正常，血尿酸：479μmol/L，CRP：33.2mg/L，患者症状及辅助检查均较前明显好转，现神疲乏力，舌淡苔白腻，边有齿痕，脉细弦，创口愈合缓慢，考虑兼有阳气亏虚之象，故取阳和汤之义，以益气温阳，祛腐生肌，处方：痛风汤加补骨脂30g，生黄芪100g，泽兰20g，泽泻20g，生水蛭6g，乌梢蛇15g，制附片14g，干姜3g，细辛15g，生半夏（加生姜3片，先煎半小时）22g，鬼箭羽30g，陈胆星20g，炒知母10g，金银花30g，玄参30g，虎杖30g，当归20g，怀牛膝15g，生薏苡仁45g，炒黄柏15g，凤凰衣8g，鹿角胶8g（烊化），7剂，常法煎服。
五诊（2013年11月3日）：患者双下肢破溃面积渐缩小，足背部溃疡面愈合，肿痛已消，舌淡苔白腻，脉细弦。剩余4个溃疡面，最大6cm×5cm，最小3cm×4cm，无脓性分泌物，血常规正常，ESR：28mm/h，尿酸：408μmol /L，CRP：12.4mg /Ｌ，予停哌拉西林钠他唑巴坦钠及丹参川芎嗪注射液，中药继前方7剂。
六诊（2013 年11月14日）：患者症情逐渐平稳，双下肢溃疡面渐收口，已愈合两个，纳可寐安，二便自调，舌淡苔白，脉细弦。患者症情好转，带药出院，门诊治疗。处方：痛风汤加补骨脂30g，生黄芪100g，泽兰20g，泽泻20g，生水蛭6g，乌梢蛇15g，制附片14g，干姜3g，细辛15g，生半夏（加姜3片先煎半小时）22g，鬼箭羽30g，陈胆星20g，炒知母10g，金银花30g，玄参30g，虎杖30g，当归20g，怀牛膝15g，生薏苡仁45g，炒黄柏15g，凤凰衣8g，鹿角胶8g；10剂，常法煎服。浓缩益肾蠲痹丸、痛风颗粒继续口服。
七诊（2014年1月12日）：电话回访，下肢溃疡完全愈合，局部肿痛缓解，生活自理。
按：该案的患者患痛风性关节炎多年，风寒、湿热、浊瘀胶结凝固，化腐致损，虚、浊、瘀、腐并见，致使邪毒损络，腐溃发黑，久不收口。
在治法上，根据中医肾主骨，脾主四肢肌肉的理论出发，以 “调益脾肾，泄浊化瘀” 为大法。选方以痛风汤和四逆汤、阳和汤、四妙勇安汤为主，选用地鳖虫、广地龙、鹿角胶、生水蛭、乌梢蛇等益肾蠲痹，搜剔钻透，通闭解结之虫类药，促进湿浊泄化，溶解癖结，推陈致新，增强疗效，制附子、细辛、干姜、生半夏辛温有毒之品，辛温走窜，走而不守，结合生黄芪、当归可以补益气血、温通经脉、活血祛腐；以土茯苓、虎杖、黄柏、知母等苦寒药，清泄下焦湿热浊毒，并牵制辛温毒性作用，且此类药含有大量鞣酸，可促进机体伤口愈合；全方既可调益脾肾治一身之本，又可泄浊化瘀治有形之邪，寓扶正祛邪于一方，故而取效快捷。（来源：中国中医药报，作者：朱婉华）
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