【医保政策问答】医保待遇及报销政策全知道

参保缴费这部分的知识

上次我们已经整清楚了

接下来要学习的就是

大家比较关心的医保待遇及报销了

👇

一

参加医保后，参保人能够享受怎样的报销待遇？

从住院保障方面来讲，我市“城职”和“城居”政策范围内住院费用报销比例不同，具体可查看下方链接。

（点击图片查看大图）

🔺“城职”报销比例

🔺“城居”报销比例

门诊保障方面，“城职”和“城居”开展了门诊特殊疾病保障，“城居”还开展了门诊费用统筹、高血压糖尿病门诊用药保障。

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二

医保可以报销哪些医疗费用？

答：医保在正常享受期内（医保没断缴），主要报销下列起付标准以上、最高限额以下符合规定报销范围内的费用。

1、在定点医疗机构发生的住院医疗费用；

2、因患特殊疾病需长期进行门诊治疗（门诊特殊疾病）发生的门诊医疗费用；

3、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；

4、自2011年10月1日以后因治疗犬伤发生的门诊医疗费用；

5、入院前3日内的阳性特殊检查费用；

6、异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。

三

“城居”实行门诊费用统筹制，那普通门诊费用哪些可以报销？如何报销？

答：参保人员持本人社保卡就诊，符合规定的门诊费用直接在定点医疗机构刷卡报销，报销比例为60%，一个自然年度内累计最多可报销200元。

1、诊查费、注射费、清创、缝合、换药、洗胃、导尿、灌肠费；

2、胸片、数字化摄影（含CR、DR）、B超（含彩超）、常规心电图检查；

3、血液分析（含血常规）、尿液分析（含尿常规）、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、肝功、肾功、电解质、血脂、乙肝五项检测；

4、普通针刺疗法（含电针）费用；

5、国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）、四川省公布的国家基本药物补充目录规定的药品费用、以及按照规定比例使用且符合医疗保险规定的非基本药品费用。

“城职”普通门诊费用可在定点医疗机构使用个人账户余额刷卡结算。

四

什么是医保的“三个目录”？

答：为保障参保人员的基本医疗用药需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，医保不予报销。（可在本公众号底部菜单栏“便民服务-三目查询”中进行查询）

医保药品目录中的药品还分“甲类”“乙类”和“丙类”，三个分类的药品报销的比例也不同。甲类药100%报销，乙类药部分报销，丙类药一点不报销。

五

什么是“起付线”和“封顶线”？

起付线就是医保的报销门槛，如果发生的住院医疗费用没有超出起付线，那就只能完全由个人支付。不同地区，不同等级的医院起付线不尽相同。

👉成都市“城居”的起付线分为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院是100元；二级医院是200元；三级医院500元。

👉成都市“城职”的起付线为：社区服务中心160元；一级医院200元；二级医院400元；三级医院800元。

超过封顶线以上的部分，医保就不给报了，每个地区也会略有差异。

👉成都市“城居”的封顶线是上一年度成都市城镇居民可支配收入的6倍。

👉成都市“城职”的封顶线是上一年度成都市职工平均工资的6倍。

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六

如何计算医保报销金额？

住院医疗费用报销公式：[住院费用总额-起付标准-个人自费]×报销比例。

比如你的费用一共是25000元，自费2000元，三级医院起付标准800元，报销比例为85%。

报销金额为：（25000-2000-800）×85%=18870元

个人需支付：25000-18870=6130元

七

超出医保封顶线的费用怎么办？

城乡居民大病保险：城乡居民参保人单次或多次住院需个人负担的合规医疗费用累计超过上一年度城乡居民人均可支配收入50%的金额（贫困人口在此基础上降低50%），可按比例进行报销（详见“城居”报销比例图）。

大病医疗互助补充保险：参加大病医疗互助补充保险的城乡居民、城镇职工参保人，基本医疗保险政策范围内报销后的剩余部分，可由大病医疗互助补充保险实行级距式分段按比例报销（详见“城居”报销比例图）。

按“先基本医疗保险，后城乡居民大病保险，再大病医疗互助补充保险”的顺序进行报销。

城乡居民重特大疾病医疗保险：将不属于基本医疗保险支付范围，临床必需、疗效确切、个人负担较重，药品适应症和临床诊疗标准明确的，治疗肿瘤、血液病的靶向药和化疗药、高致残性疾病的特效药以及治疗罕见疾病的特效药（孤儿药），且四川省基本医疗保险目录内无同类替代药品（不含辅助用药）纳入报销范围。

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当然啦

上述医保报销范围

未包括单位职工参保人生育保险待遇

了解详情戳👇

主管：成都市医疗保障局

来源：国家医保局、成都市医疗保障局

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