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#疫情反思
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北京时间1月31日，世界卫生组织将新型冠状病毒肺炎列为国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）。此前，2009年的甲型H1N1流感、2014年的埃博拉疫情、2016年的寨卡病毒疫情和自2018年开始的刚果（金）埃博拉疫情等，都曾被列为PHEIC，均由病毒引起。
这只是人类在漫长历史中，和病毒狭路相逢的众多战役中的几例。
国际发展研究中心是参与抗击西非埃博拉病毒的组织之一。本文作者之一在研究中心工作，另一位作者是该机构的顾问。作者以西非埃博拉病毒的蔓延和全球对策为例，指出“传统的规模化范式”对于应对今天的社会危机（在不确定是否有效、而且没有完备环境的情况下去规模化）来说是不适用的。
在新冠疫情中，中国社会也经受了很大的考验，人们同样在思考，当我们不知道哪些措施有效时，该如何实施规模化的应对呢？
本文提供了一种更广阔的新思路，并介绍了一种名为“规模化科学”的新范式，即用科学的、批判性的方法来推动规模化，值得思考和借鉴。"
科学为人类提供了可以激发社会进步的创新成果。然而，规模化应用这些创新成果往往依赖商业途径，其目的在于实现增长、扩张和利润最大化。发展中国家为我们呈现了一种截然不同的方法，让规模化服务于公共利益。
2014年年初，埃博拉病毒开始在西非各国肆虐，以惊人的传播速度侵袭了大量社区和家庭。在接下来的两年里，共有超过1.1万人死于埃博拉病毒，占病毒感染者总人数的60%。埃博拉病毒的杀伤力极强，能让患者神志不清，无法自理。
塞拉利昂是疫情最严重的国家之一。而这个有600多万人口的国家却只有136名医生，照料病人的重担就落到了患者的家人和朋友身上。埃博拉的魔爪随即伸向了这些照料者：在疫情最严重的地区，有许多家庭一家人都死于这种病毒。那些染上病毒的患者为了保护家人开始离家出走，独自迎接死亡。疫情蔓延导致社会集会被禁止，学校关闭，很多家庭家破人亡。社会和经济发展陷入了停滞状态。这是一场前所未有的危机。1976年，埃博拉病毒首次被发现，此后发生的27次疫情都在不到三个月的时间内就被控制住了，直到2014年的疫情大爆发。为什么这次疫情持续了两年，造成的死亡人数比以前所有疫情加起来还要多呢？对此，目前尚无一个完整的答案，但有两个因素很关键：首先，我们不知道该怎么办，没有一个已知并被验证过的方案能应对这一超大规模疫情；其次，当地的环境十分恶劣，很多疫情爆发的国家和地区医疗体系落后、社会处于解体状态。诸多因素使得问题加剧，连最为全面的解决方案也难以产生稳定的效果。在上述情况下，我们常用的规模化实施解决方案的做法是行不通的。传统干预方式需要有两个前提条件，即可靠的解决方案和有利于方案实施的环境。如果具备这两个条件，我们应该高效地将资源分配给那些掌握解决方案的组织，大规模地推行有效措施。但是，正如埃博拉危机一样，实际情况并非总是如此。我们面临的许多最为迫切的问题将是在几年、几十年或者更长时间内都无法解决的。多数问题虽然不能和埃博拉疫情爆发这样的危机相提并论，但它们已成痼疾。在国际发展领域中，这类问题被称为“抗解问题”。那么，当我们不知道哪些措施有效时，该如何实施规模化的应对呢？规模化的新范式
在缺少可靠的解决方案，或当新的不断变化的环境降低了现有解决方案的可靠性时，实施规模化就要依赖创新。创新涵盖了规模化的全过程：从一个有潜力的想法开始，到最终产生重要影响。首先，我们要以创新者为中心，由他们联结不同系统的多种行动者。其次，我们要依赖对这些创新想法实施规模化的整个过程中所产生的大量动态证据。将创新的想法规模化是否合理，需要根据那些风险承担者（包括服务对象）所做的风险评估予以判定。这意味着规模化需要权衡利弊和价值观，而不仅仅是考虑资源分配的问题。关于如何规模化，我们需要一种更广阔的思路，将各种不确定性因素纳入考量之中，以适应处于不同环境中的创新者、影响力投资者、资助者、非政府组织、社会企业和政府。我们看到，这种思路正在发展中国家兴起。国际发展研究中心是参与抗击西非埃博拉病毒的组织之一。国际发展研究中心是一家加拿大的机构，其主旨在于支持发展中国家自然与社会科学研究人员的创新开发。（本文作者之一在研究中心工作，另一位作者是该机构的顾问）研究中心与许多当地和国际合作伙伴一道，共同支持抗击埃博拉病毒的举措。这其中包括对西非公共卫生创新的长期资助、快速反应机制的建立，以及新疫苗的试验和普及。临床试验和大规模疫苗接种背后有一套众所周知的学理，即推行规模化的思路。坎贝尔协作组织、有效教育策略资料中心和国际影响评估组织都倡导这一思路。这一思路有其优点，但不适用于西非爆发的埃博拉疫情。研究中心与合作伙伴并不否定上述思路，但采用了一个不同的思路来终结埃博拉危机。他们的努力是正在兴起的规模化范式的一个例子，我们将这种范式称为“规模化科学”。这种新范式立足于对国际发展研究中心工作的回顾，即用科学的、批判性的方法来推动规模化。“规模化科学”这一概念有两层含义。第一层含义是指将科研成果规模化，从而获得重大影响。我们将科学研究宽泛地定义为创新的起点，正是由此产生出许多顽固问题的解决方案。就此而言，研究人员就是创新者，创新者就是研究人员。第二层含义是指形成一种有体系、有原理的研究规模化的科学。我们相信这一科学将会提升用创新来造福社会的可能性。创建这一科学旨在帮助建立一种针对规模化的批判性思维。所有规模化方法都应该在质疑、测试、优化的基础上悉心加以应用。我们一次又一次地从发展中国家的创新者那里领会到，正是想象力和批判性思维的精心组合，才催生了富有意义的变革。
▲图/2019年8月，刚果（金）戈马，孩子们在看传播预防埃博拉感染知识的宣传画
传统的规模化范式
今天，我们有关社会变革规模化的理念，大部分是借用了19世纪的工业扩张、20世纪的制药业监管和21世纪的科技创业的模式。我们将这三种模式分别称为工业规模化范式、制药规模化范式和精益规模化范式。尽管我们可以从这些范式中学到很多东西，但它们不足以支撑当代的社会创新。它们体现的是一种旧的思维定势：重在扩大组织的规模，而不是影响的规模；规模化势在必行；规模越大越好；规模化的目的是商业成功。重心在于如何以最低成本来生产、分销大量标准化产品。其关键在于“经营规模”，而经营规模可以通过高效的大规模制造和分销来实现。这种范式的目标是增加市场份额，确保垄断地位。非营利部门常见的复制、特许经营和培训培训师等模式正是工业规模化范式的延伸。
重心在于如何独享创新成果。其关键在于“授权”和“排他性”，前者是指政府授予创新者在阶段性临床试验的基础上扩大药物使用规模的许可，后者是指创新者可通过申请专利和保守商业秘密等手段，让其他竞争者无法染指。与之相比，药品的制造、分销等经营层面的后续挑战就显得微不足道。目前，许多政府和基金会推崇的基于证据的方案制订方法在很大程度上借鉴了这种范式。
重心在于如何能在激烈的市场竞争中快速成长。其关键在于“快速学习”和“资源规模”，前者是指通过快速迭代产品设计来了解市场看重的是什么，后者是指及时获得各种资金，利用已获得的知识来扩大市场份额。精益开发流程是指开发一种最精简的可行产品雏型，将其推向市场，从客户行为中快速获取信息，然后改进产品或关键点，如是循环往复。当今，许多领先的技术创业型公司都采用这种流程。与制药业不同，这些创新者不需要用授权方式来扩大规模，只需要获得客户和投资者的支持，而且他们往往会发现排他性难以实现。与制药业相同的是，经营规模的问题通常可以忽略不计，尤其是当创新者销售无形商品（比如“软件即服务”）的时候。这种范式对社会企业家和影响力投资者很有吸引力。
这三种范式都是为了实现商业成功而实施的策略，其重心都不在社会影响。然而，对志在某些领域扩大影响力的社会创新者而言，仍然可以借鉴这些范式。譬如：为非洲种植向日葵的农民设计低成本灌溉系统的开发者可以运用工业规模化范式的要素来扩大生产；环境保护政策的倡导者可以像制药行业那样进行有组织的证据收集；开发教育或电子健康类软件的创新者，如果在开发过程中合理运用精益规模化范式的机动调试要素，也可能会因此受益。这些旧范式也可以用于社会影响力领域，只是它们都有欠缺。一个更为全面的思路会侧重于另一个或者补充的目标，即公共利益。为此，我们要运用规模化科学的范式，制定一个实现公共利益的框架。我们希望新范式能鼓励创新者在思考规模化时开阔视野，并充分运用发展中国家广泛丰富的经验所提供的解决问题的手段。扩大运营、收入、市场份额、融资等，都是耳熟能详的概念。在这些语境里，规模化就等同于增长，而且意味着越多越好。虽然这些都是一个组织的正当目标，但我们关注的是扩大社会影响力。从规模化科学的角度来看：影响力的规模化需要通过协调努力，去实现最佳规模的集合影响力。这些协调努力必须首先经过道德验证和基于证据的动态评估，才能予以实施。这一定义包含了四项原则：道德验证，包容性的协调方式，最佳规模和动态评估。如果这些原则没有得到明确的落实，公共利益可能会被其他目标（尤其是组织成长）所遮蔽。规模化科学建立在这四项指导原则之上，旨在帮助社会创新者将创意转化成影响力。规模化并非是一项绝对要求。事实上，有时候不扩大规模是一个更好的选择。第一项原则“道德验证”意图在增长的压力与对他人的责任之间取得平衡。研究人员/ 创新者可能受到来自政府、投资者、资助者和同行的压力，要求他们扩大创新成果的应用规模或发展壮大他们的组织。但是，创新者在决策时也对受到其创新影响的人们负有责任，而这种责任在一定程度上是通过对规模化的道德验证来实现的。桥幅集团的联合创始人兼管理合伙人杰弗里·布劳达奇也曾经指出，需要论证规模化的合理性。他建议项目主管们思考一个问题：通过复制进行推广是否合乎情理，是否是负责任的行为，并要求答案必须有证可循。布劳达奇提出的问题从根本上说是一个技术问题。要回答这个问题，项目主管们需要对以往的研究和评估结果做出解释。然而，需要哪些类型的证据，多少证据才能证明规模化的合理性？此外，谁来做决定？为此，我们建议换一个角度思考：“在实施规模化之前，你如何能确定自己的创新会取得积极的影响并能避免产生负面影响？”这是一个道德设问，规模化在此成为价值权衡的对象。要回答这个问题，创新者和“受影响者”需要为规模化制定一套基于“可接受的影响力风险”的衡量标准。受创新影响的人群承受着风险。如果创新不能产生预期的积极影响，或者产生意外的负面影响，他们就会遭殃。如果社会创新者没有足够的把握就进行规模化，可能会造成太多的风险。如果过于谨慎，则将收效甚微。社会创新者应该寻求一种中等的、可接受的风险水平（见下图）。确定“可接受的风险水平”的因素很多，包括问题的紧迫性、失败的成本、视角的多样性、是否存在其他替代方案以及产生负面影响的可能性等。通常，我们必须在缺乏相关法律或专业规范的情况下，对规模化的合理性做出判断。如果西非没有爆发埃博拉危机，那么在阶段性临床试验之后进行大规模疫苗接种可能是合适的做法，关于扩大疫苗接种规模的相关规范和法律也会出台。然而，由于危机的爆发，人们的生命危在旦夕，问题的紧迫性也日益凸显。因此，必须采用风险较高的策略。那些承担创新风险的人包括西非的专业医疗人员、社区团体和政策制定者，他们都成为决策的动力。当时还没有经过全面试验和批准的埃博拉疫苗，因此只能决定使用一种仅在几内亚经早期试验证明有效的疫苗。此外，当地和国际行动者制定了一项创新的预防接种策略，其灵感来自20世纪70年代用于根除天花的方法。人们通过社会网络分析，确定了少数的高危人群（已知感染者的家人、朋友和照顾者）并为他们进行疫苗接种。如果没有爆发埃博拉疫情，这种策略将造成过大的风险。而在人命关天的危急时刻，这种风险被判定为可以接受。规模化科学范式的第二个原则是“包容性的协调方式”，即创新者必须与受创新影响的人以及让规模化成为可能的人建立好关系。无论有多么大胆的规模化目标，创新者或单个组织在大多数情况下都无法独自大幅改善一个社会或环境问题。扩大影响力有赖于许多行动者之间的伙伴关系、共同合作、相互包容和竞争。创新者面临的现实挑战就是如何以促进公共利益为前提，去协调持有不同工作日程和视角的多种行动者所采取的行动。
让规模化成为可能的行动者包括投资者、资助者、政策制定者、政府机构和消费者。这些行动者掌握着财政资源和权力，因此他们的参与会引起比较多的关注。有许多模式能推动他们的参与，他们在规模化的过程中起着关键作用。除此之外，我们还需要去吸引其他行动者的参与，尤其是那些会受到影响的人。目前成功吸引“受影响者”参与的模式比较少，而且通常情况下，将他们排除在外也不会影响资源的获取。然而，只有他们最适合判断创新是否获得了成功。这就是为什么必须要让“受影响者”参与关于规模化的决策，包括规模化的目标，怎么做，何时、何地和为什么进行规模化等。发展中国家的经验表明，这样做能够提高创新成果规模化成功的概率。协调行动者的一种方法是有组织的协调：相关组织和个人聚在一起共同商定一项行动计划，并有一个或多个协调实施的过程。家畜疫苗创新基金就是一个例子。由国际发展研究中心、比尔和梅琳达·盖茨基金会以及加拿大全球事务部三方共同合作，在撒哈拉以南的非洲、南亚和东南亚等地区开发、生产和推广销售对抗牲畜疾病的创新疫苗。由基金会协调诸多行动者之间的合作，共同确定当地的需求，开发合适的疫苗，并通过疫苗接种和项目实施来扩大影响力。按照资助型组织的惯用说法，有组织的协调通常被称为“集合影响力”（collective impact）。与许多集合影响力的案例不同，畜牧疫苗的开发和规模化应用可能需要协调不同规模化层面的合作者的加入与退出渠道。例如，研究开发疫苗的研究人员极少会是在现场测试疫苗功效的研究人员，更不可能具备将动物疫苗商业化、分销给农民的技能。在集合影响力中发挥作用的参与者可以随着规模化的发生而改变，这就需要制订一个包括预测、应对和推行等各环节的计划。另一种方法是非组织性协调。这种方法需要多方共同发展一个人际网络、市场和专业的有机体系，体系中的许多行动者会自发采取独立的行动。区域性专业组织“南亚评估师联盟”是一个很好的例子。这一联盟帮助八个南亚国家的政府、大学、非政府组织和私营部门开发评估系统。他们的工作改善了孟加拉国的社会企业、印度的卫生项目和不丹国民幸福指数的评估。该联盟并没有预先规划这些成果，相反，这些成果得益于有机体系的成员之间的自由互动。在2014年的埃博拉疫情爆发期间，当地行动者与多个国际组织共同协调，组织救援行动。这让他们能够迅速推广疫苗接种计划，帮助终结了危机。科学家、医务人员、救援组织、人道主义机构的共同努力确实是一次发挥集合影响力的壮举。倘若抗击埃博拉病毒的各个组织自行其事，那就不大可能会取得如此的成功。埃博拉疫情平息之后，有许多组织和个人继续共同努力去解决公共卫生方面的潜在问题，正是这些问题使得这次疫情如此严重。为了共同构建一个日后能自发进行预防保健和危机应对的医疗体系，有必要同时运用组织性和非组织性协调，来产生大规模、可持续的影响力。第三个原则是社会和环境问题的解决方案都有一个“最佳规模”，而且最佳规模极少是最大规模。在实施规模化时需要权衡多种因素，这通常使得中等规模成为最理想的选择。要了解什么是最佳规模，首先要明确规模影响力的含义以及衡量标准。我们在对发展中国家创新实践的回顾分析中发现，发展中国家在推动规模化的过程中，远远不局限于使用像“受益者人数”这样简单的衡量标准。比如对某些亟需服务的特困群体来说，提升项目的可及度或提高效益，就可以大幅增加项目的整体影响力。与此同时，可持续性或满意度等定性目标也可以深度改善人们的生活。毕竟就某一人群来说，与“大而不足”相比，从“小而美”中可能获益更多。当然，反之亦然。一边是慢节奏、小而美，另一边是不完善、大而快，两者各有优缺点。追求最佳效果，就需要我们对影响力水平进行战略规划，并有目的地制定相应的衡量标准。如果把目标定在“拯救一百万条生命”，尽管对于项目开创者来说是一项宏大的愿景，但可能会催生许多于事无补的规划。在评估最佳规模时，重要的是要考虑规模化所产生的后果。当我们将创新从头脑中的想法转化为现实世界的干预措施时，所产生的影响力规模并不是一成不变的。当我们采取更多行动时，影响力的变化可能是线性（加法）的，也可能是非线性（乘法或指数）的。影响力还可能发生质的变化，在类型或性质上变得更令人满意。另一方面，规模化可能会削弱积极影响（效益递减），扩大负面影响，挤掉更有效的解决方案。上述变化的方式可以左右成败。请想象一下，假如汤姆鞋公司为一个低收入国家的所有国民提供免费鞋子，那么所提供鞋子的数量是呈线性增加的，但是这些鞋子所产生的影响并不会发生线性变化。这是因为虽然每个需要免费鞋子的穷人会得到鞋子，但同时，不需要免费鞋子的人也会收到一双鞋，这反而降低了影响力的规模和质量。此外，为每个人提供免费鞋子会扰乱当地经济，损害那些制造、销售和修理鞋子的人的利益。更不用说这种干预方式对当地文化产生的影响了。随着规模的扩大，这种干预还可能会改变产生影响的机制。如果我们希望某个社区中的所有人都能免受某种疾病的侵袭，其实我们并不需要给每个人都接种疫苗。这是因为有一种被称为“群体免疫”的规模化效应。随着接种疫苗的人数的增加，未接种疫苗的人染病的概率会非线性递减。这是因为健康人群被感染的可能性降低了。在埃博拉病毒爆发的案例中，群体免疫发挥了关键作用。这就是为什么给那些通过社会网络分析所确定的重点人群接种疫苗，就能够减缓并最终阻止这种疾病的蔓延。一线的创新者深谙这一规模化效应，他们据此来设定疫苗接种的最佳规模以及相应的实施策略。他们设定的规模在其他情景下可能被认为太小，但在埃博拉危机中，这种设定节省了资源，减少了副作用，并让行动者有余力去关注其他方面的需求。“影响力评估”是指对一个特定规模的创新应用的有效性进行评估。这类评估会假设存在稳定的因果关系，即通常用逻辑模型和变革理论来描述的因果关系。然而在现实中，由于一系列行动和规模化效应，影响力可能会增强或减弱，或者发生质的变化。因此，规模化科学采用“动态评估”的原则，以了解影响力如何随着规模的变化而变化。要理解什么是动态评估，请看一个关于因果关系的简单例子：如果以恒定的低速驾驶汽车（原因），那么汽车会以稳定且可预测的方式运转（结果）；如果加速一段时间，汽车将开始以不同的方式运转。这一变化是速度攀升的结果。以这种方式加速可以帮助你更快地抵达目的地，也有可能会导致事故。动态评估实际上就像是评估我们如何在速度攀升的情况下驾驶车辆。为此，我收集、评估周围的信号，并采取相应的行动。这一具有连续性的自适应过程是动态的，因为我们在推进过程中可能需要改变现有的方法、框架和理论。如果我们坐在车里，听到左边传来警笛声，我们会转过头去，透过与前进方向不同的车窗朝外看。在规模化行动的动态评估中，如果出现一项新的、更有前景的创新成果，我们可能会放缓规模化的速度，或者修改我们对于最佳规模的设计。动态评估可以被看作是发展性评估的一个特例。埃博拉疫苗接种项目的动态评估开始于社会网络分析。这种分析用于规划针对特定高危人群的疫苗接种。然而，社会网络并不稳定：人们为了避开疫情热点地区，照顾亲人等原因而不得不搬家。这有可能降低针对性疫苗接种的有效性。因此我们需要频繁地更新这种分析，迅速地调整疫苗接种策略，并密切监测感染率。为了评估群体免疫是否扩大了项目的影响力，评估人员需要观察感染率下降的速度是否超过疫苗接种率的增加速度，等等。这些短期评估结果用于决定如何以及在哪里开展疫苗接种。危机平息后，动态评估仍然继续进行，但代之以更常见的总结性评估和如何加强医疗体系的规划工作。“变革理论”是项目评估和设计的常见要素。为了帮助创新者把上述四项指导原则付诸实践，规模化科学旨在创建一种新的变革理论，我们称之为“规模化变革理论”。传统的变革理论（我们称之为“项目变革理论”）对一个项目如何在特定的规模水平上产生影响，提供了一种合理的解释。这种影响力程度被展现为一种静态结构，常常包含着相似的静态活动、产出和结果的递进层次，表现一种线性的变革过程。相比之下，“规模化变革理论”对于规模化如何改变项目在扩大规模的过程中所产生的影响，提供了一种合理的解释。正是这一关键特征让“规模化变革理论”截然不同：其实质是为了捕捉创新过程的动态效应，是对“项目变革理论”的补充，而非取代。“规模化变革理论”由三个部分组成：规模化的路线、规模化造成的反应和规模化的合作伙伴。首先，“规模化的路线”是指一项创新在推广过程中所经历的一系列阶段。阶段的数量可以根据实际需求自由设定，例如可以从钻研一个好想法开始，继而积累实施这一构想所需的专业知识与技能，然后运用这些知识技能采取行动，最后扩大行动范围以造成大规模的影响。这种普遍性的路线可以适用于任何创新的规模化，比如一项政策、一个产品、一个项目或一种实践。尽管这些阶段有先后顺序，但创新者很少会按既定顺序经历这些阶段。从一个阶段推进到下一个阶段需要经过论证。对可接受风险的评估可能会影响是否前进、后退或停留在当前阶段的决策。为了确定规模化的适当节点，就要让规模化决策做到透明、有理有据，并吸收“被影响者”参与。其次，“规模化变革理论”还包括对“规模化反应”的明确阐述，即说明影响力如何随着解决方案的推广而变化。这些变化可能包括影响的规模、质量和类型的变化。在论证这些联系时，应考虑到潜在的规模化效应。在大多数情况下，一项创新会产生一系列积极和消极影响，这就需要对最佳规模做出判断。最好用直观形象的图文来帮助利益相关者权衡利弊，确定一个最佳平衡点或者达成一个可接受的折衷方案。最后，第三个部分是确认“规模化的合作伙伴”，描述参与规模化实施的合作伙伴的角色以及错综复杂的相关安排，协调原则在这里起着重要的作用。规模化过程通常有两组合作伙伴，一组进行研发合作，另一组进行创新的实施和规模化应用。这两组合作伙伴的工作需要相互协调。同样，从一个组到另一个组的交接、私人投资者的资金撤离以及合作伙伴之间的其他过渡，都可能需要协调。单单改变合作伙伴的安排不太可能产生最佳规模的影响力，除非有协助性组织或自发组织的体系去指导这些安排。西非埃博拉疫情爆发的经验表明，实现影响力规模化可能极其复杂，因为通常会有许多行动者参与其中，各种条件也在不断变化，而我们的知识终究有限。无论是在日常生活中还是在危机时刻，都会见到这种复杂性。我们的意图是，让人们借助规模化科学能够更容易驾驭规模化过程的复杂性。为此，我们也广泛汲取了发展中国家创新者的经验。规模化科学的原则可以帮助创新者制作一张指引他们工作的导航图。我们无法为所有规模化旅程标示出准确的方向，当我们出游时，路况会发生变化，并且我们选择的路径、速度、交通方式乃至目的地都会发生改变。然而，一张基于过往类似经验的导航图，能够帮助我们规划旅程和定位。我们鼓励创新者去思考影响力规模化的意义，以及该如何做出规模化的决策。我们欢迎对这一课题有兴趣的个人和组织一起来研究规模化，尤其是规模化科学。对普及规模化科学来说，这是我们最乐见的方式。
来源：《斯坦福社会创新评论》中文版03期
原标题：《规模化科学》
作者：约翰·加尔加尼，项目设计和评估咨询公司Gargani + Company，Inc.的创始人兼总裁，同时也是美国评估协会的主席
罗伯特·麦克莱恩， 国际发展研究中心政策和评估部的高级项目专家
译者：黄伟鸿