不治已病治未病：医疗不止是医、药
导读
Foreword
大众都知道美国的医疗保健系统正处于危机之中。根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）2011年的一份报告，美国在医疗方面的花费（每年惊人的2.6万亿美金）远远超过任何其他国家。美国卫生与公众服务部估计，到2025年，医疗保健支出将占美国国内生产总值的25%，是许多发达国家目前支出的两倍。
所有个人破产中至少有一半是由医疗费用造成，但医疗保健成本上升的负担不仅落在个人身上，也落在美国公司身上。在通用汽车公司，医疗费用使该公司在与丰田汽车的竞争中形成50亿美金的劣势。在马萨诸塞州，举个例子，自2000年至2007年，学校雇员的医疗费用增加了10亿美金，这在很大程度上阻碍了州预算中其他领域的增长。
尽管支出庞大，美国的健康指标在高收入国家中是最差的。根据中央情报局的《世界概况》（World Factbook），自1960年以来，美国的婴儿死亡率（低）排名从第12位下降至第46位（低于古巴和斯洛文尼亚），而预期寿命从第16位下降至第36位（低于塞浦路斯和智利）。在巴尔的摩、芝加哥和洛杉矶的某些社区，以及全国各地的其他社区，部分人口的预期寿命比孟加拉国还要低。
这种无效支出十分糟糕。在未来，更多的因素将使我们的医疗系统无法为所有需要的人提供高质量的护理。其中最重要的两个因素是初级保健医生的短缺和贫困的加剧。
初级保健医生（primary care doctors）是提高护理价值的关键。通过专注于预防服务、护理协调和疾病管理，其可以减少不必要的医疗费用。在20世纪60年代，美国有一半的医生从事初级保健工作。如今，只有30%的人从事这一工作，而且这种（下降）趋势正在加剧。从2000年到2005年，美国医学院毕业生中选择从事初级保健工作的人数比例从14%下降至8%，预计到2025年，初级保健医生的缺口将达到15万人。据全国社区卫生中心协会称，超过5600万美国人（超过美国人口的五分之一）正生活在初级保健医生短缺的地区。
医生回避初级保健有诸多原因。“按服务收费”的报销制度促进了三级护理和偶发危机管理的发展。因此，初级保健提供者的工资往往低于专科医生，而专科医生在医科学生和住院医生群体中获得了特殊声望。此外，对于那些选择初级保健的人来说，这项工作特别繁重，因为对服务的需求很高，而且没有足够的支持来满足病人的非医疗需求。例如，在冬季获得健康食品或取暖——这常常会让病人（患病）自己挤进医生办公室，尤其是在经济不稳定的时候。很少有医生接受过面对这些社会问题的培训，而这些问题往往阻碍了传统医疗服务。最近一项针对全国1000名初级保健医生的调查中，80%的受访者表示，他们对解决患者的社会需求没有信心，尽管这些（未被满足的）需求损害了患者的健康。
具有讽刺意味的是，医疗改革将使问题变得更糟而非更好。扩大的保险范围将增加从相同数量的医生那里寻求治疗的病人数量。马萨诸塞州于2006年通过了全民医保法案，然而根据马萨诸塞州医学会2011年的报告显示，初级保健医生面临严重短缺（即超过一半的医生不接受新病人），而且大多数人对执业环境表示不满。
2014年将有2100万潜在的医疗补助患者（Medicaid patients）进入医疗保健系统，初级保健医生将面临双重负担：病例数量的限制以及潜在患者的实质社会需求。贫困渗透至急诊室和住院病房，并渗透至医疗保健系统中。在2014年获得保险资格的成年人中，有一半非常贫困（即收入低于联邦贫困水平的50%），三分之一被诊断患有慢性疾病，许多人可能因为常年没有保险而有长期被忽视的医疗需求。
贫困和健康状况不佳之间的联系是众所周知的。缺乏食物保障的美国儿童目前有1700万，他们健康状况平平或较差的可能性比有充足食物的同龄儿童高出91%，需要住院治疗的可能性则要高出31%。
然而不幸的是，社会工作者和个案管理人员（即传统上对患者的社会需求做出第一反应者）也是超负荷的。例如，纽约长老会华盛顿高地家庭健康中心仅有两名社会工作者负责该诊所的46000名病人。可悲的是，这很典型。即使美国的24,750名持证医疗和公共医疗医疗社会工作者在诊所或医院中只服务于接受医疗补助的病人（许多人根本不为这类病人服务），每2404名病人仍然只有一名社会工作者。
但事情并不一定要这样。在削减成本的同时改善病人治疗效果的医疗服务模式正越来越频繁地出现。此外，在过去的20年里，政府、私人和慈善机构已经投资了数十亿美金用来学习如何在资源极端紧张、医生太少和过度贫困的情况下建立医疗保健系统。其中一些模式是在美国开创的，但大部分来自其他国家。它们的一个共同特点是对医疗（health care）有一个更广的概念。鉴于美国医疗系统所面临的挑战，政策制定者和其他倡导医疗改革的人最好认真研究一下其中的一些替代模式。
事实上，我们需要的创新就在我们面前。在2009年的畅销书《清单宣言》（The Checklist Manifesto）中，外科医生兼记者阿图尔·葛文德（Atul Gawande）雄辩地指出，医疗“创新”与其说是发现新的干预措施，不如说是正确执行我们已有的干预措施。正如加文德解释的那样，失败往往源于无能（没有恰当地应用我们所知道的有效方法），而不是无知（不知道何为有效）。他写道，“知识是存在的，但我们却没有正确地应用它”。举个例子，加文德引用了2001年在约翰·霍普金斯医院重症监护室实施的一个五点检查表。尽管这个检查表仅仅是总结了众所周知的通过“中心导管”给病人服用药物的最佳做法，但它的持续使用几乎根除了中心导管感染。随后在密歇根州的重症监护室使用该检查表，感染率下降了66%，并在一年半内挽救了1500多条生命。
我们认为，葛文德关于通过应用现有的创新可以获得的好处的见解适用于手术室和医院之外，延伸到医疗本身的结构和方向。美国医疗危机的深度和广度令一些人望而却步。另一些人则设想对医疗的角色、激励和行为进行重大重建。在这两个极端之间有一些具体的调整，可以在短时间内拯救生命和节省资金。学习美国和海外的资源贫乏的环境中依然提供的高质量医疗的经验，美国的医疗系统最终可以摆脱习惯与历史中一直存在的低效。
▍拓宽（医疗）产品、地点和供应商的定义
在发展中国家，医疗提供者必须适应有限的财政资源、稀缺的专业医疗人员、欠发达的卫生基础设施和普遍的贫困等情况——所有这些环境中可预防和可治疗的疾病大量存在，而这些疾病往往得不到治疗。已经出现的一些经验教训非常值得研究。正如美国在9.11事件后向以色列寻求反恐建议，以及在卡特里娜飓风后向科索沃寻求灾后重建建议一样，我们应该把目光投向美国本土之外，寻找医疗改革的新思路。
尽管各国的健康风险状况和负责提供医疗服务的系统各不相同，但资源匮乏的环境面临着共同的问题，并常常设计出类似的解决方案。具体来说，这些解决方案拓宽了医疗保健中产品、地点和提供者的概念。
产品 | 当我们谈论“医疗”时，我们到底在谈论什么？在美国，我们通常指药品、诊断测试和医院服务。我们很少囊括基本的必需品，如食物、住房或暖气，即使没有这些东西会导致健康不佳。在2007年约翰·霍普金斯医学中心的一项研究中，98%的儿科住院医生表示，为儿童提供基本需求的帮助可以改善其健康。但是有多少住院医生会定期检查其病人是否有足够的食物？只有11%。
相比之下，在资源匮乏的环境中，医疗提供者别无选择，只能从医疗必须不限于医药这一前提出发，根据贫困和健康不良之间的顽固关系来设计方案。
例如，联合国世界粮食计划署在提供HIV（艾滋病毒）药物治疗的同时提供营养补充剂，因为它认识到“食物和营养支持对于保持HIV感染者更长时间的健康和提高治疗效果至关重要”。海地的一句谚语也许更贴切：“只给药物而不给食物，就像洗手后在泥土中晾干”。
在巴西，儿童健康协会（Associação Saúde Criança, ASC）将这一概念付诸实施，在将低收入的住院儿童送回家时提供持续的营养、卫生和心理支持资源。ASC在其组织概述中指出，“在没有首先确定儿童在家中的状况之前，儿童不能出院”。这一想法并不是要把医生的工作扩展到医学以外，而是要提高医疗系统处理健康的结构性、非临床决定因素的能力，从而减少反复住院和相关费用。
地点 | 除了广义的医疗概念外，资源匮乏的环境还要求对提供护理的场所有更广泛的认识。无论在富国还是穷国，大多数医疗服务都是在正规医疗系统之外（家庭和社区）提供的。用医学人类学家阿瑟·克莱因曼（Arthur Kleinman）的话说，“尽管有各种专业人员的帮助，照护工作在很大程度上是家庭和亲密的朋友以及患者本人的专利” 。医疗服务提供者可以通过将医疗服务融入患者的日常生活，并将医疗资源放置在患者最可能和最有能力获得的地方（和时间），从而利用这种地方医疗卫生网络，将医疗资源从诊所（通常在距离和文化上离病人很远）转移到家庭和社区，或者将关键的社会资源（这些资源本身就有助于医疗护理的效果）转移到医院和诊所，可以改善医疗护理的获取和质量。
将健康资源放在家庭和社区，而不仅是放在临床设施中，是对环境干预在改善健康结果中作用的认可。在《助推: 改善关于健康、财富和幸福的决策》（Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness）中，理查德·塞勒（Richard Thaler）和卡斯·桑斯坦（Cass Sunstein）描述了“改变选择结构”是如何在无强制的情况下调整人们做出选择的布局、顺序和环境，以增加共同利益。一个典型的例子是改变食堂的选择结构，将健康的零食放在视线高度，而将含糖的零食放在最上面的架子，以增加人们选择健康零食的可能性。
在海地的中央高原，地点不是一种选择，而是一种必须：在每5万人中只有一名医生的情况下，在海地运行了近30年的非营利性医疗机构“健康伙伴”（PIH）驳斥了基础设施差距导致无法向穷人提供高质量医疗服务的观点。PIH培训病人和其他社区成员，让他们在家庭和社区充当医疗保健联络员，观察药物摄入情况，对病人和家庭的担忧作出回应——包括医疗的结构性障碍，如高昂的交通费用或简陋的住房，以及发现疾病的症状或药物的副作用。正如他们把健康带到社区一样，PIH把社区带向医疗机构，包括在诊所附近经营农场，将消除营养不良的工作纳入医疗护理之中。
提供者 | 拓宽产品和地点的概念，也要求拓宽医疗服务提供者的概念。非传统医疗工作者对医疗系统至关重要，尤其是在资源有限的环境中。他们较少受到相互竞争的临床护理优先事项的束缚，拥有对病人文化、社区和经验的第一手了解，并且通常更了解可以改善病人护理的当地非医疗性资源。承认有执照的临床医生不是唯一的医疗服务提供者可以帮助医疗系统变得更加高效、更加有效以及更加公平。
例如，PIH依靠医生和护士提供诊所或医院级别的护理，并雇用社区卫生工作者（CHWs）分发食物，为偏远农村地区的病人送药，并识别尚未诊断的疾病以及社会需求。社区卫生工作者可以帮助医疗保健系统克服人力和财政资源短缺的问题，在社区成员的家中提供高质量、低成本的服务，并在疾病的早期阶段进行诊断，以免其变得更加危险、医药费变得更加昂贵。
同样，在撒哈拉以南的非洲地区，“母亲对母亲”（Mothers2Mothers）培训并雇用了感染HIV的新母亲，她们在医疗机构中与医生和护士并肩工作，负责确保病人理解并坚持抗逆转录病毒治疗和其他规定的干预措施。这些“母亲导师”是一种全新的有偿且专业的医疗保健提供者，她们来自当地社区，在当地接受培训，并为当地社区工作。对该计划的评估发现，参加该计划的母亲更有可能接受和服用药物，并接受测试以确定她们是否有资格接受抗逆转录病毒治疗以及她们的婴儿是否感染了HIV。
扩大医疗保健人员队伍，可以使医生、护士、社会工作者和其他专业人员能够“专心致志”（“practice at the top of their license”）。他们可以花更多的时间做他们所受培训的工作，而将指导病人和将他们与社区资源联系起来等关键任务留给其他医疗工作者。世界卫生组织在2008年的一份报告中总结了这种“任务转移”（task shifting）的效用。“在医疗工作者队伍中合理重新分配任务将最大限度地有效利用医疗人力资源。”
相比之下，美国的医疗专业人员往往采取两种（基本无效）方法中的一种。正如前面提到的约翰·霍普金斯大学的研究中所指出的，大多数情况下，医疗服务提供者把病人的社会需求排除在外，认为诸如饥饿、住房困难和负债等问题超出了短期就诊范围。一些初级保健临床医生确实试图解决病人的基本社会需求。但他们很快就会超负荷工作，而且解决这些需求会挤掉他们临床实践的其他关键模式。2011年6月， Health Leads在纽约市贝尔维尤医院的一项调查发现，医生在每次15分钟的病人就诊中，平均花费9.2分钟的时间来处理社会需求。
在执照范围“之下”行医可能耗费纳税人的资源，对临床医生来说是耗费精力的（或打击士气），并导致病人等待更长的时间才能获得及时有效的治疗。任务转移——或者更准确地说，任务分享——可以减少这种低效率。尽管美国医疗系统中不断发展的财务激励机制，包括保险公司和医疗机构之间为病人结果增加风险分担，已经开始促进任务分担的增加，但在医疗系统中还有大量的空间来拓宽我们对医疗服务提供者的概念。
▍进行中的方法
在过去的20年里，美国的一些医疗机构基于对产品、地点和提供者更广的定义，开发了交付模式。其结果具有前景。
预防和获得护理和治疗（The Prevention and Access to Care and Treatment, PACT）项目是PIH在美国国内的一个分支，服务于大波士顿地区病情最严重、最边缘化的HIV阳性和慢性病患者。应用上述原则——医疗保健不仅仅意味着临床护理，与健康有关的资源必须位于患者社区，以及医疗保健队伍必须利用训练有素的非临床人员。PACT帮助提高了护理标准，同时在波士顿一些最贫困地区削减了医疗成本。
具体而言，PACT用“一揽子”（“wraparound”）扶贫服务补充了综合医疗服务。其模式建立在补充（accompaniment）的基础上：社区卫生工作者接受培训并获得报酬，以补充临床护理，并在病人家中和社区提供社会支持服务、健康普及和减少伤害服务。这种模式是一种“逆向创新”，它源于海地农村的一个成功项目，并在美国的一个城市得到了应用。通过陪同病人进行重要的就诊，并定期与有执照的临床医生进行沟通，社区医疗工作者确保治疗建议以病人为中心。社区医疗工作者到病人家中提供直接观察治疗，在用药时监督病人，并帮助他们克服健康方面的结构性与社会心理障碍。他们的任务范围广泛，包括激励病人坚持用药，查看病人的食品储藏室并帮助其制作健康且能负担的膳食。社区卫生工作者借此帮助病人更有效地自我管理疾病。
该项目取得了令人印象深刻的成果。无论从病毒载量、CD4细胞计数、偶发性感染还是急诊室就诊情况来看，70%的艾滋病患者有明显的临床改善。医疗补助的成本已经显著下降，这要归功于登记患者的住院率下降了60%：一项对PACT患者申请医疗补助的分析显示，成本净节省了16%。在患有多种慢性病和行为健康并发症的患者中也取得了类似进展。现在，PACT模式正在纽约市、迈阿密和纳瓦霍部族复制开来。
这种“逆向创新”常因为富裕国家的穷人服务的医疗提供者前往为大多数人获得医疗服务而挣扎的较贫穷国家而发生。1996年，鲁什卡·费尔南多普勒（Rushika Fernandopulle）博士到多米尼加共和国执行医疗任务。在那里，他看到了促进者，即社区卫生工作者，指导个别病人遵守医疗规定和康复。当费尔南多普勒被任命为新泽西州大西洋城特别护理中心（Special Care Center , SCC）的负责人时，该中心为大西洋城的餐馆、酒店和赌场的14000名工会雇员提供服务，他调整了促进者（promotoras）模式，拓宽了医疗保健产品和提供者的定义。
在特别护理中心医生的指导下，“健康教练”至少每两周与病人会面一次，并定期通过电话和电子邮件进行沟通，帮助他们实现更健康的生活方式和控制慢性疾病。与PACT的社区卫生工作者一样，这些教练也是从社区内部招募的，他们会说病人的语言，往往能比医生更成功地了解病人的真正困难，并帮助病人确定现实的解决方案。医生、社会工作者、执业护士和健康教练每天早上作为一个团队开会，审查病人面临的医疗和非医疗问题。
一项项目评估发现，在该计划实施12个月后，患者的急诊室就诊和入院率下降了40%以上，手术次数下降了25%。在503名高血压患者中，只有两名患者在研究结束时血压控制不佳。高胆固醇患者的胆固醇水平平均下降了50个百分点。加文德在2011年1月17日《纽约客》的一篇文章中指出，63%患有心肺疾病的吸烟者戒烟。与此同时，这些患者的医疗费用每年仅增长4%，而在他们开始参与之前，这一数字为25%。
Health Leads同样扩展了医疗的框架，拓宽了医疗产品范围，以囊括与食品和住房等基本资源的联系；通过利用医院候诊室建立资源联系，扩大医疗保健场所；并通过将大学生志愿者纳入医疗保健团队，扩大医疗保健提供者的范围。
位于美国6个城市的初级保健和产前诊所的Health Leads项目使医生、护士和其他医疗保健提供者有能力提出以前无法提出的问题：你是否在月底将耗尽食物？你有安全的住所吗？然后，这些提供者可以为食物、住房、取暖援助或其他基本资源开出 “处方”，就像他们开“药方”一样。病人带着他们的处方到诊所的等候室，在那里，Health Leads的1000名大学生志愿者与他们并肩工作，以确保他们获得需要的资源。志愿者的帮助往往是直接也是关键的，如获得机构电话号码，完成福利申请，或弥合语言障碍。
Health Leads使医疗服务提供者的稀缺时间用在刀刃上，让他们能够专注于需要其专业知识和经验的活动。例如，在哈莱姆医院中心，电子病历自动将所有体重指数（肥胖的指标）升高的病人推给Health Leads，以帮助他们获得健康食品、锻炼计划和其他资源。迪莫克中心（Dimock Center，波士顿一家社区卫生中心）最近的一项研究发现，Health Leads将诊所向儿童提供可报销治疗服务的能力提高了169%，提高了护理质量，同时为卫生中心带来了额外的收入。这只是扩大提供者定义的几种方式中的案例之一：促进者、社区卫生工作者和大学生志愿者各自拥有不同的能力，但都可以提高向病人提供的护理的效率和质量。
▍一扇契机之窗
美国正准备进行初级医疗保健变革。医疗系统正处于危机之中，这主要是由不断攀升的成本、不理想的健康结果、稀缺的初级保健资源和不断加剧的贫困所导致。同时，由于基层的创新，以及在某些情况下美国的资助，全球越来越多的医疗机构已经学会了以低成本提供高质量的医疗服务。现在，我们需要调整我们在美国的资源，并将这些知识充分用于节省资金和拯救生命。
现在正是时候。削减成本和改善结果的双重市场驱动需求以及不可避免的从“按服务付费”的报销转向由付费者和提供者共同承担风险，使人们对医疗服务新方法的接受度达到前所未有的水平。美国有一个契机之窗，可以抓住这个行业的发展势头，拓宽医疗保健产品、地点和提供者，从而扩大服务范围，改善结果并降低成本。正如加文德所说，这种方法要求我们通过适当地执行我们已有的解决方案来进行创新，并要求私人、慈善机构和政府部门对这些基于证据的医疗服务模式进行投资。
私营部门的创造力 | 认识到目前占GDP 17.6%的部门有巨大回报的机会，私营部门中的一些团体投资于医疗保健行业的构成部分已经有很长时间了。去年，美国的风险投资公司对医疗设备投资了23.8亿美金，对生物技术投资了37.8亿美金。2006年，由KKR & Co.、贝恩资本和美国银行支持的连锁医院美国医院公司（Hospital Corporation of America）首次公开募股，是历史上最大的私募基金支持的募股，共筹集了320亿美金。
如果有策略地进行部署，即使是这些私营部门资金的一小部分，也可以加速拓宽产品、地点和提供者的定义，从而降低总体成本并改善结果。一个令人信服的例子是所谓的零售诊所（retail clinic）。作为在急诊室的漫长等待或在工作时间去看医生困难的替代方案，零售诊所通常是由高级执业医师（医生助理或执业护士）提供简短的访问，他们可以在零售商店（如CVS和沃尔玛）提供免疫接种和简单疾病的护理。诊所在晚上和周末开放；他们提供的护理比在医生办公室的类似护理服务便宜大约30%到40%，比急诊室就诊的费用便宜80%。
零售诊所将医疗保健场所从医生办公室扩大至购物中心。从从某种意义上说，它们是美国在海地农村地区采用的补充服务模式的一个类比。（然而，两种融资模式是不同的：PIH不依赖于自费融资，而是依赖于慈善机构和公共部门的支持）。根据便捷医疗协会执行董事蒂娜·汉森·特顿（Tine Hansen-Turton）的说法，不出意外，到零售诊所就诊的病人中有35%保险额度不足或根本没有保险，因此，如果没有这种医疗服务模式，几乎肯定会使用急诊室或根本不接受治疗。然而，正如朱莉·阿普尔比（Julie Appleby）在2011年11月17日的《凯撒健康新闻》（Kaiser Health News）杂志上所报道的那样，“诊所看到了一个基于消费者便利和成本节约的纯粹的商业机会，他们可以向公众、雇主、保险公司和医院推销”。
我们有机会利用私营部门投资于新的护理服务模式，以产生收入或节省成本，并解决低收入患者的非临床需求，他们是最“昂贵”的医疗保健消费者之一。例如，如果PACT模式能够为医疗补助计划节省16%的费用，为什么它没有吸引私营部门的资金来扩大区域甚至全国范围的规模？如果蓬勃发展的电子健康记录市场能够设计出捕捉非临床数据的产品（如病人是否住在收容所或每月的食物耗尽），那么医疗服务提供者就能更好地进行捆绑支付或按人头支付的谈判，从而消除为弱势患者群体提供医疗服务的真实成本。鉴于医疗保健市场的规模和提供不必要的医疗保健服务所花费的美金，私营部门中的人可能会通过扩大为最贫穷的人提供综合社区护理的成本节约模式来维持利润。
慈善部门的投资｜慈善部门也应该认识到国内医疗改革所带来的机遇。根据基金会中心（the Foundation Center）的数据，2008年，美国基金会在全球健康领域的投资超过了25亿美金。自1994年以来，仅比尔及梅琳达·盖茨基金会就为非本国的全球健康事业投入了153亿美金（是其对所有美国项目投资总额的两倍以上）。这些投资拯救了无数的生命和无尽的痛苦；它们还对如何在严重的资源限制下改善健康结果提出了重要的见解——特别是如何通过拓宽医疗保健产品、地点和提供者来做到这一点。慈善部门现在有能力将学到的经验应用于美国的情况，从过去的赠款中获得全部投资回报。全球健康项目也应该继续扩大，并利用在美国贫困社区获得的洞见予以支持补充。
高影响力慈善中心（The Center for High Impact Philanthropy）在其2012年1月的报告《妇女健康与世界城市》（Women’s Health and the World’s Cities）中，引用了由埃德娜·麦康纳·克拉克基金会（Edna McConnell Clark Foundation）和BRAC在孟加拉国的马诺西项目（Manoshi）资助的护士-家庭伙伴关系的例子。该伙伴关系项目通过应用共同的原则实现了巨大的价值：在家中接触妇女，提供转诊系统的链接，创建解决疾病根源的伙伴关系和网络，并建立一个关键的反馈回路，以改善表现并为其他寻求采用类似模式的人提供数据。
另一个例子是盖茨基金会向“最后十公里”（Last Ten Kilometers, L10K）项目提供了1500万美金奖金，该项目旨在解决埃塞俄比亚偏远地区医疗服务提供者短缺和缺乏医疗服务的问题。L10K培训当地志愿者在自己的家庭中示范与产前护理和母婴健康有关的健康行为，从而成为其社区中的模范家庭。然而，对于美国的低收入妇女来说，确保充分的产前护理也是一个重大挑战，婴儿死亡率的明显差异就证明了这一点：非裔美国婴儿在出生后第一年死亡的可能性是白种婴儿的两倍；在一些城市，非裔美国婴儿的死亡率是五倍。基本的产前护理可以大大降低婴儿死亡率，但美国的贫困妇女往往在怀孕后期才获得这种护理，而且产前检查次数较少。盖茨基金会可以通过利用L10K的核心要素，包括更广泛地定义提供者（包括社区卫生工作者）和地点（包括以家庭和社区为基础的产前护理模式），以确保其在L10K项目上的投资得到充分回报，并加速改善美国的健康状况。
政府部门的资助 | 慈善和私营部门的投资本身不能改变医疗服务的方向。政府的资金流将始终推动决策，特别是在向低收入人群提供医疗服务方面。终于，政策制定者开始重新评估美国医疗系统的激励结构——这种结构往往效率低下，有时甚至是反常的。他们的决定将如何影响提供者和患者？对费用和健康结果的相应影响是又什么?
尽管2010年的《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and affordable Care Act）在扩大保险覆盖范围和提高医疗质量方面取得了重大进展，但它没有改变医疗补助最棘手的一个方面：它不报销将病人与健康所需的基本非临床资源联系起来的活动，也不报销由非临床医生提供的任何其他针对不良健康结果潜在原因的服务。
医疗保险和医疗补助服务中心的《州医疗补助手册》（the Centers for Medicare & Medicaid Services’State Medicaid Manual）为各州实施医疗补助计划提供了建议，明确禁止这种报销。“获得社会服务、食品券、能源援助或住房相关的服务管理不能被视为合法的医疗补助行政费用，即使它可能产生符合受援者最佳利益的结果。”
这种服务一般也不能作为非行政费用报销。各州可以选择通过医疗补助计划提供“有针对性的个案管理”，以报销将病人与某些社会服务联系起来的努力。但其范围仅限于对慢性疾病和复杂病患的护理管理，如寄养青年和艾滋病患者、精神健康状况和发育障碍患者。简而言之，医疗补助计划不支持非临床服务作为初级保健的支柱，尽管它可以节省大量的下游成本。
好消息是，联邦政府有一些简单的方法利用医疗补助计划来激励对产品、地点和提供者有更广概念的健康项目：通过拓宽进入目标个案管理的资格，纳入那些社会经济地位使他们面临健康不良风险的患者，或者通过向从事一套明确界定的，并有记录证明对健康有益的活动的社区卫生工作者、患者导航员、个案管理员和其他非专业的社区医疗保健工作者支付费用。通过这些举措，医疗补助计划可以扩大非临床服务和医疗保健人员的规模，这些服务和人员已被证明可以以最低的成本或节省成本来实现更好的健康结果和提高医疗保健提供者的生产力。而无论是在海地还是在哈佛教学医院的背书之下，这些更广的医疗服务模式几乎肯定会被证明是慢性疾病护理的最高标准。
▍变化在我们的掌中
贫困和健康状况不佳是有联系的，或者说，如果医疗资源能方便地提供给受援者，就更有可能被使用，又或者说，像“健康”这样复杂而宏大的目标只有通过多学科的工作人员团队才能有效实现，这些都不是新闻了。目前的挑战，是如何有效地、大规模地践行这些见解，以获得它们所承诺的协同效应。
但目前的新闻是：美国的医疗保健系统已经到了一个临界点。整个部门都在酝酿改革，尤其是初级保健的转型。温斯顿·丘吉尔说过，“永远不要浪费一次好的危机。”那些在资源匮乏的情况下仍能改善健康状况的国家的做法已准备好被采纳和被本地化。而美国的医疗保健生态系统（包括政府、私人和慈善资源）已然成熟，可以利用这场危机来实施走出危机的解决方案。
“健康”是一项大胆而广阔的抱负。让我们确保我们所谓的“医疗保健”足够广，以实现它。