其他
大数据报告：重疾险「保险拒赔」情形及应对指南
The following article is from 福建泽良律师事务所 Author 泽良保险法团队
“
目录
一、前言二、大数据报告来源三、检索结果四、法院裁判规则及律师分析建议1. 拒赔理由：未履行如实告知义务
① 保险拒赔依据
② 法院判保险公司赔偿案例
③ 法院判保险公司不赔案例
④ 律师建议
⑤ 涉及法律法规
2. 拒赔理由：不符合重疾险范围
① 保险拒赔依据
② 法院判保险公司赔偿案例
③ 法院判保险公司不赔案例
④ 律师建议
⑤ 涉及法律法规
3. 拒赔理由：已签署赔偿协议，赔偿责任终结
① 保险拒赔依据
② 法院判保险公司赔偿案例
③ 法院判保险公司不赔案例
④ 律师建议
⑤ 涉及法律法规
4. 拒赔理由：恶意重复投保
① 保险拒赔依据
② 法院判保险公司赔偿案例
③ 法院判保险公司不赔案例
④ 律师建议
5. 等待期确诊
① 法院判保险公司赔偿案例：被确诊应是指经病理学检查后由保险公司认可的医院的专科医生明确诊断
② 法院判保险公司不赔案例：等待期内因病生故，保险不承担赔偿责任
6. 关于豁免保费
① 什么叫豁免？
② 能豁免多少钱？
③ 法院怎么判（即诉求怎么列）？
④ 法院会支持豁免吗？
⑤ 典型案例
五、总结
文 | 陈海云 泽良律师事务所高级合伙人
蓝惠清 泽良律师事务所资深专家
武海浪 泽良律师事务所资深专家
胡珊 泽良律师事务所实习律师
陈滢 泽良律师事务所实习律师
来源 | 福建泽良律师事务所
- 1 -大数据报告来源
裁判时间：2021年11月18日至2022年11月18日案例来源：Alpha案例库案由：人身保险合同纠纷地域：全国文书类型：判决书案件数量：339件（一审案件）数据采集时间：2022年11月18日
- 2 -检索结果
2021年11月18日至2022年11月18日全国范围内关于“重疾”的人身保险合同纠纷案件中，河南与山东案件数量较多，合计109件，占比达32%。可能主要由于这两个省份人口数量多，购买“重疾险”的人数也较多，故发生相关纠纷的案件数也较多。
保险公司拒赔的理由一般包括但不限于所患疾病不符合承保重疾范围、对既往病史及重复投保未履行如实告知义务、等待期确诊、属于责任免除范围等等，其中保险公司拒赔最常见的两个理由分别是所患疾病不符合承保重疾范围、对既往病史及重复投保未履行如实告知义务。
虽然了解到了保险公司关于重疾险常见的拒赔理由以及法院判赔的理由，但是如何认定所患疾病是否符合承保的保险合同约定的重大疾病范围？如何判断保险公司是否履行了提示说明义务？如何认定投保人是否履行了健康告知义务？是否可向法院请求解除保险合同或者豁免后续保费？下文将对拒赔理由进行具体研究分析，并提出法律风险和对应建议。
- 3 -法院裁判规则及律师分析建议
一、拒赔理由：未履行如实告知义务
1. 保险拒赔依据：
① 保险法第十六条
② 保险条款中通常有健康告知事项，需要投保人进行勾选
③ 保险条款约定，举例：某条款7.6订立本合同时，我们会向您明确说明本合同的条款内容，特别是免除责任条款内容；我们会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知；如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同；对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费；因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费（加粗加黑）……
2. 法院判保险公司赔偿案例
① 未告知的疾病与所患重疾不存在因果关系
（2022）鲁0683民初4048号案例
② 身体检查异常发生在一年前，超过了告知书中约定的一年内；不能单凭一次血压值高于正常范围就得出患有高血压的结论
（2022）浙0902民初81号
本案中，保险公司抗辩王才能在投保时故意不履行告知义务，即故意不向保险公司告知其在投保前身体检查有高血压、肝酶高、心电图异常、脂肪肝、血脂高等事实，与其个人在《个人情况告知书》对所列举的“一年内是否有过身体检查结果异常”、“您是否患有或被怀疑患有高血压”等告知事项所作否定勾选不符，足以影响到保险公司是否同意其投保。
对于王才能在投保前是否存在上述身体异常或病症，未向保险公司告知，是否违反了投保人的如实告知义务？首先，保险公司举证2019年10月18日王才能在舟山广安医院体检报告电子版，拟证明王才能体检异常结果包括肝酶高、心电图异常、脂肪肝、血脂高等，但根据体检报告日期，发生在王才能投保即2020年11月10日的一年前，不合符《个人情况告知书》中表述的“一年内是否有过身体检查结果异常”的条件，保险公司以此抗辩王才能未经如实告知义务，本院不予采纳。
其次，保险公司举证一组配药记录截屏件以及2019年10月19日的体检报告拟证明王才能患有高血压，属于《个人情况告知书》所列举的应当如实告知的情形。
王才能否认该组证据真实性与合法性，并补充提供了其个人于2021年3月18日体检报告拟证明其血压属正常。
从证据规则角度出发，保险公司对抗辩王才能在投保时患有高血压而未如实告知，应承担举证责任，但其提供的王才能配药记录截屏件，并非盖有医疗机构公章以及医生签名的疾病诊断证明，也不是能反映王才能血压异常的专业检测报告。
另对保险公司提供的王才能体检报告，仅能证明在体检当日存在舒张压偏高的情形，体检建议其定期复测血压，追踪血压变化以明确诊断，故该份体检报告也非明确诊断结论。
对于高血压的判断，不能单凭一次血压值高于正常范围就得出患有高血压的结论。就保险公司针对王才能在投保时患有高血压一节事实的举证，尚不足以达到证明目的，本院不能予以确认。
③ 兜底性、概括性条款不能视为保险公司的询问，保险公司不能以投保人对该问题没有如实回答解除合同
（2021）京0102民初35733号
瑞泰人寿公司的询问是否系概括性条款，是否具体明确。
本案中，瑞泰人寿公司在健康告知事项部分询问：“被保险人是否近一年有新发或以往既有以下症状？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、反复耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明的皮肤和黏膜及齿龈出血、原因不明发热、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块、结节或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍？”并主张秦春木未告知的左侧面部疼痛和三叉神经痛属于“身体的其他感觉异常或活动障碍”。
对此本院认为，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。
保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。
所谓概括性条款，是指缺乏具体内涵、外延难以界定的条款。
实践中，概括性条款一般是以“其他”“除此以外”等兜底条款的方式出现。
本案中，瑞泰人寿公司在该问题中在“反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛”等具体症状之后所列“身体的其他感觉异常或活动障碍”，该内容是对上述病症之外的兜底性条款，未列明异常的部位，缺乏具体内容，属于概括性条款。
对于这种询问，投保人无法做到真正如实告知。
故该概括性条款不能视为保险人的询问，保险人不能以投保人对该问题没有如实回答解除合同。
④ 电子投保单的“健康信息告知”均系保险人为了重复使用而预先拟定的条款，不能证明被告对上述询问事项均向原告进行了询问；保险公司在决定投保前就应该且可能查询到投保人是否具有足以影响保险人决定是否同意承保的相关住院病历资料等，而不应在出现保险事故后，才进行查询来达到拒赔的目的
（2022）辽1302民初2089号
原告张学萍与被告阳光人寿公司签订的《健康福·重疾1号（大病版）赠险》电子投保单及保险条款均系双方当事人真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效，被告要求解除合同的辩解意见，证据及依据不足，本院不予采纳。
因案涉电子投保单为格式合同，保险公司应对需要投保人告知的重要事项进行明确说明，以便投保人知道如实告知的重要性及不履行告知义务的法律后果。案涉赠险通过电子投保方式完成，投保告知项目较多，原告主张投保时被告未尽到说明义务，被告阳光人寿公司辩称原告未如实告知且已被诊断糖尿病多年属于非健康体，为带病投保。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。
当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。投保人与保险人签订保险合同时，投保人承担如实告知义务应以保险人向投保人提出了明确、具体的询问为前提，即保险人主张投保人未尽如实告知义务时，应首先就其对投保人进行了健康告知询问进行举证。
被告提交的双方签订的合同及相互宝大病互助计划客户须告知内容、电子投保单的“健康信息告知”均系保险人为了重复使用而预先拟定的条款，不能证明被告对上述询问事项均向原告进行了询问。
被告在审核理赔时调取的原告的相关门诊病历、复诊病例及体检报告，被告保险公司对于投保人是否符合承保的条件具有审核义务，既然被告已经决定承保，根据电子投保单中投保人/被保险人/法定监护人声明及授权书第7条约定：“本人授权贵公司可以从任何单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人有关的资料和证明，作为审核本投保申请及评估相关理赔申请的依据……”，则保险公司在决定投保前就应该且可能查询到投保人是否具有足以影响保险人决定是否同意承保的相关住院病历资料等，而不应在出现保险事故后，才进行查询来达到拒赔的目的。
综上，被告未能提供充分有效的证据证明在张学萍投保时，对投保人就健康事项进行了询问及详细了解和审核，亦未能证明原告在投保时存在故意不履行如实告知的义务，且在被告承保后也未提出过异议，原告所患疾病原告在保险期间内经医院确诊患有乳腺恶性肿瘤（右），原告所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范畴，亦不属于保险责任的免除事项，故被告应承担给付原告重大疾病保险金4万元的赔偿责任。
综上所述，原告要求被告给付重大疾病保险金4万元的诉讼请求，具有事实根据及法律依据，本院予以支持。
⑤ 作为一个不懂医的普通人，在自己年轻力壮、医生没有通知、身体没有任何异常的情况下，对体检报告不重视，向保险公司选择“否”，也在情理之中
（2022）川1703民初374号
由于当时该医院体检医生没有电话通知原告复查，原告也看不懂内容，并且当时原告34岁，人年轻，也没有注意到此事。
所以，原告第一次向被告投保时，在被告制定的《人身保险投保书》“健康告知及其他说明”的询问反馈中:“8.您是否在一年内接受或医生建议检查、治疗、用药、住院、手术？”，原告选“否”。
本院认为，原告作为一个不懂医的普通人，在自己年轻力壮、医生没有通知、身体没有任何异常的情况下，对体检报告不重视，向保险公司选择“否”，也在情理之中，由此推断，原告没有隐瞒病情的故意，故不存在隐瞒病情的事实。
二、关于原告是否存在骗保的事实。
2021年10月18日至27日，原告因“甲状腺右叶乳头状癌”在成都高新博力医院住院治疗。原告出院后向被告理赔，期间，2021年11月18日原告向被告提供本人于2021年9月7日在达州市中心医院的体检报告（内有原告于2019年9月4日的体检记录），导致被告发现原告在第一次投保前就有:甲状腺疾病。
从前述事实不难看出，如果原告存在骗保，绝对不会向被告提供自已的体检报告，从而让被告知道原告在第一次投保前的病情。反之，原告向被告提供了自己的体检报告，说明原告是诚实的，不存在骗保的事实。
三、关于被告为什么不履行解除权的问题。2020年1月14日原告第二次向被告投保时，经被告组织体检发现原告患有甲状腺疾病。当时，被告认为可能是原告在2019年11月9日第一次投保后得的病。
然而，2021年11月18日原告向被告提交了体检报告，使被告知道原告在第一次投保前，即（2019年9月4日）就患有甲状腺疾病，当时已过两年零九天。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
"第三款"前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”规定，不难看出，被告发现原告有解除合同的事由时，已超过了二年的解除权期限，所以被告没有履行解除权。
三、关于保险合同的效力。
从原告在第一次投保前确实患有甲状腺疾病和被告没有履行解除权的法定理由来看：一是原告不知病情、没有隐瞒病情、没有骗保故意，可以推断本案保险合同具有部分有效的情形；二是两年后被告知道原告在第一次投保前就患有甲状腺疾病，可以推断本案保险合同具有部分无效的情形。
依照《中华人民共和国民法典》第一百五十六条“民事法律行为部分无效，不影响其他部分效力的，其他部分仍然有效。”的规定，本院认为，原、被告签订的保险合同部分有效。
四、本案的责任划分。
因原告在第一次投保前确实患有甲状腺疾病，当时处于初发阶段，原告没有感觉，也没有体会病变的严重性。假设原告没有投保，仍要面对疾病的治疗；虽然原告投了保，也不能完全依赖保险，原告要面对人生、面对疾病、积极医疗。
根据原告病情的固有程度，原告应承担保险的次要责任。被告作为保险公司除了具有保险责任外，还应具有社会责任，故在本案查明原告没有隐瞒病情，没有骗保的情况下，应当承担保险的主要责任。
依照《中华人民共和国民法典》第一百七十七条“二人以上依法承担按份责任，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担责任。”的规定，即原告承担30%的责任，即币20万元×30%=6万元；被告承担70%的责任，即币20万元×70%=14万元。"
⑥ 保险人未在法定期限内行使解除权，其合同解除权已经消灭，保险人之后再以原告未履行如实告知义务解除合同，不发生解除合同的效力，保险人仍应当按照保险合同的约定履行义务
（2022）粤0303民初8790号
投保人是否违反了如实告知义务。 被告通知原告解除保险合同是否超过了法定期限。
关于争议焦点1，《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
本案从原告的就诊病历显示，其自2016年3月2日至2021年10月20日在深圳市康宁医院多次就诊，并遵医嘱服药，服药期超过了30天。
案涉的保险单号20201023135294E号的保险投保日期在2020年10月23日、保险单号20201013078300E号的保险投保日期在2020年10月23日，续保日期在2021年8月31日，则案涉保险投保时被保险人原告在两年内存在需遵医嘱服药超过30天的情形，投保人在网上投保过程中，投保流程设置有健康告知环节，健康告知环节中设置了需投保人确认被保险人是否存在“过去2年内，因病遵医嘱需连续服药超过30天”的情况，该环节即为投保健康询问环节，投保人有义务核实被保险人健康情况并如实告知保险人，投保人辩称其不清楚父亲的病情不能成为其未如实告知的合理辩解。
投保人作为被保险人的儿子，未能如实告知上述情况，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率，故被告有权解除合同。
关于争议焦点2，《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，投保人未履行如实告知义务，保险人有权解除合同的，合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
被告确认其于2021年11月26日获知被保险人就医的情况，即自该日被告知晓有解除事由，被告行使解除权应自该日起三十日内完成，即应于2021年12月26日前解除合同，否则解除权消灭。
被告现有证据显示，其直至2022年1月14日才通知原告解除合同，显然已经超过了30天的期限，被告虽辩称其于之前通过电话告知原告解除，但未能举证予以证明，原告亦不予确认，故对于被告辩称电话解除的事实本院不予采信。
被告因未在法定期限内行使解除权，其合同解除权已经消灭，被告之后再以原告未履行如实告知义务解除合同，不发生解除合同的效力，被告仍应当按照保险合同的约定履行义务。
原告患膀胱肿瘤，属于人保健康鑫享如意重大疾病保险约定的赔付范围，被告应当按基本保险金额的30%向原告支付轻症疾病保险金90000元。
原告作为被保险人，其具有案涉保险合同的保险利益，原告有权要求被告继续履行案涉保险合同。保险费的交纳属于投保人的义务，豁免保险费应属于投保人的权利，原告作为被保险人无权代投保人主张该项权利，故原告主张豁免保险费，本院不予支持。"
⑦ 入院记录仅是依据患者自述，并非医生客观诊断，不能以此推断未如实告知
（2021）京0105民初32366号
弘康人寿在《被保险人健康告知》中询问的内容为“是否曾经目前有黑痣增大或破溃”，故判断王博是否在客观上未告知的关键点在于王博在投保时是否现实存在“曾经或目前有黑痣增大或破溃”的情况。
依据王博在北京京西肿瘤医院入院记录记载内容，王博系在就诊3个月前自觉肿物较前增大的情况下方在医院就诊，不能仅凭入院记录描述的“黑痣逐渐增大”认定王博在投保时即存在黑痣逐渐增大的客观事实，需结合整体情况进行综合判断。
入院记录在描述“黑痣逐渐增大”前描述的内容为“患者就诊2年前无意中发现左足底内侧缘黑痣，当时无疼痛，无发热，具体大小不详，故未进行治疗”，该段内容应系依据患者自述发现黑痣的自身感受而进行的描述，非医生的客观诊断。
以普通谨慎人士的正常注意度，若自发现黑痣即存在逐渐增大情况，即应进行就诊，而王博的就诊时间为发现黑痣2年后，故该段描述的“黑痣逐渐增大”应为王博意识到此种情况与正常身体情况不符而采取就诊时的状况。
王博投保涉案保险的时间在其实际就诊前近1年半时间，故仅凭上述入院记录记载内容不能证明王博足底在投保时即存在黑痣逐渐增大的客观事实。
其次，从主观方面而言。依据《保险法解释二》第五条之规定，所谓“应当如实告知”系指保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况。故《保险法》第十六条的“故意”应指明知而未告知，“重大过失”应指应知而未告知。
无论明知或应知，均应从投保人对与保险标的或者被保险人有关的情况，即“客观事实”认识角度分析。按照北京京西肿瘤医院入院记录记载内容，王博2年前发现足底黑痣时，并无任何其他身体不适症状，按照普通谨慎人士对疾病的认知亦无法对于此类情况归因于疾病，故其未将足底出现黑痣向弘康人寿告知亦不属于上述重大过失或故意之情形。
故综合主客观两方面，本院认为王博在投保时不存在未履行如实告知义务的情形，弘康人寿据此拒赔并解除保险合同无事实及法律依据。
⑧ 保险公司并未对健康告知中的肿瘤进行明确定义，投保人在投保时选择该项疾病为“否”并未违反如实告知义务
（2022）苏1081民初1905号
被告认为原告投保时未履行如实告知义务，未向被告告知其曾患有肿瘤疾病，但根据原告投保前的体检结论和彩超报告，原告仅存在卵巢囊肿和宫颈多发那囊的情况，且病理性质待定，被告未举证证明原告在投保前患有肿瘤疾病，且在原告投保时被告并未对健康告知中的肿瘤进行明确定义，原告在投保时选择该项疾病为“否”并未违反如实告知义务，被告以此为由通知原告解除保险合同无事实依据，并不发生合同解除的效力。
根据本案保险条款的约定，在保险期间内原告经医院诊断的疾病属于个人一百种重大疾病保险责任范围，被告作为保险人应按照保险合同及保险条款的约定承担保险赔偿责任，向原告支付保险金300000元。原告要求被告承担延期赔付利息11550元，对此保险合同并未约定，也不属于保险责任范围，本院对此不予支持。
综上所述，对原告要求被告给付保险金300000元的诉讼请求，本院依法予以支持。
⑨ 续保时投保人无需再次接受健康问询，保险公司以违反了投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由解除合同无理。
（2022）闽0802民初404号
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。
本案2021年2月21日生成保险单号为6000005100720213Ｚ011024698XXXX的保单系《微医保.重疾险（2020版）》续保，该保单系泰康保险公司自动从投保人许某2账户中划扣除保费而形成，续保时投保人无需再次接受健康问询，因此，泰康保险公司以许某1父亲许某2违反了投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由解除合同无理。
许某1的疾病已委托福建闽西司法鉴定所评定许某1所患疾病后遗症是否符合泰康保险公司“微医保重疾险（2020版）”《个人重大疾病保险（Ｆ款）条款》所规定的情形。经鉴定许某1因患脊髓性肌萎缩症后遗症符合泰康在线财产保险股份有限公司“微医保重疾险（2020版）”《个人重大疾病保险（Ｆ款）条款》8.1重大疾病（二十二）“严重运动神经元病”条款所规定的情形。因此，许某1要求泰康保险公司支付重大疾病保险金500000元，于法有据，本院予以支持。
⑩ 即使患有乳腺结节和肺部结节，从投保流程可以证明按照实际状况选择仍然可以通过健康评估，完成投保。
（2021）沪0110民初20605号
对此，本院分析如下：首先，通过手机从支付宝平台上投保案涉保险，在投保流程中选择智能核保进行健康评估，即使患有乳腺结节和肺部结节，并不必然导致投保失败。从原告提供的投保流程截屏来看，按照原告的身体状况选择相应的选项，仍可通过健康评估，完成投保。
其次，被告未能举证证明其在原告投保时对案涉合同中免除保险人责任的条款内容，以书面或口头形式向原告做出明确说明，故免责条款不产生法律效力。
第三，被告虽于2021年7月8日向原告发出《保险合同解除通知书》，但2021年8月22日又为原告办理了续保手续，生成了新的保单，故案涉保险合同实际并未解除。被告拒绝理赔的理由不能成立，本院不予支持。
综上，原、被告签订的健康福重疾险保险合同真实、合法、有效，双方均应按照合同约定履行义务，被告向原告发出的《拒赔通知书》和《保险合同解除通知书》不具法律效力，被告应当继续履行保险合同。原告要求被告支付保险金50万元的诉讼请求，具有事实和法律依据，本院予以支持。
⑪ 手术是合同约定的保险事宜时，确诊时间未逾两年但手术时间距离保险合同成立已逾二年的情况下，保险公司不得解除合同，应承担赔偿责任。
（2021）浙0702民初9405号
本案的争议焦点在于，原告是否存在投保时未如实告知，被告是否因此享有合同解除权。原告于2018年5月在义乌市中心医院心脏彩超检查提示主动脉瓣病变，主动脉瓣轻度狭窄伴中度关闭不全，升主动脉扩张，左心增大伴二尖瓣轻度返流，被诊断为心脏瓣膜病，其在同年12月18日投保时却对针对此的询问事项回答否，可认定原告未如实告知且系故意。
该未如实告知的事项足以影响被告的承保决定。依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款之规定，保险人自知道解除事由之日起超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。
本案中，被告于2021年9月29日即以本次申请理赔疾病非保期内初次发生为由作出不给付通知书，说明被告此时已知道解除事由，其于2021年11月12日才做出解除合同通知，已超过三十日。
原告于2018年5月被诊断为心脏瓣膜病，但该诊断结论并非保险合同约定的保险事故，只有为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术才是合同约定的保险事故，而原告于2021年7月9日行主动脉瓣机械瓣膜置换术，此时距离保险合同成立已逾二年。
被告主张保险合同成立之前保险事故已发生，本院不予采信。故被告保险合同解除权已消灭。原告要求被告支付保险金的请求，本院依法予以支持。
3. 法院判保险公司不赔案例
① 带病投保未履行如实告知义务，保险人在法定期间行使解除权。
（2021）鄂1102民初4507号
一、投保单问题及健康告知是否属于概括性询问。原告主张，询问列表中并无冠状动脉粥样硬化、空间隔小缺损、胸腔积液等内容，存在概括性询问。本院经审查认为，被告设计的询问内容中含有近两年是否有医生建议服药、住院；近五年内是否作CT检查且结果异常；心脏的结构损伤或功能障碍；是否患有或治疗过心脏病、先天性疾病、遗传性疾病。
询问内容能够让一般人理解，若如实回答，能够通过进一步询问如实反映投保人的身体情况，不存在歧义或概括性询问。若对保险人的询问过于苛责，有违诚实信用原则。故对原告的主张，本院不予支持。
二、原告是否尽到如实告知义务。本院经审查认为，被告提交的武汉亚洲心脏病医院的CT报告单及武汉大学中南医院手术科室住院志，显示原告在投保前患有冠状动脉粥样硬化、右冠状动脉起源变异、左前降支中断心肌桥、肌部室间隔小缺损及先天性心脏病。原告表示无法确认该证据的真实性，但未否认其患有上述疾病，并提交证据予以推翻。故对上述证据，本院予以采信。
综上，原告明知自身情况，却没有如实填写健康告知事项，未尽到如实告知的义务，存在带病投保的故意。
三、被告是否有权解除合同，并不退保费。被告辩称，原告存在冠状动脉粥样硬化、右冠状动脉起源变异、左前降支中断心肌桥、肌部室间隔小缺损的异常情形，影响其承保或提高保险费率，依据保险合同第二十条之约定，其有权解除合同，并不退保费。本院经审查认为，原告患有的疾病在保险合同第二十七条重大疾病中存在对应情形，足以影响被告承保或提高保险费率。
依据保险合同第二十条之约定，被告有权解除合同，并不退保费。因被告在法定期间内及时行使了解除权，故本案保险合同已解除。对原告的诉请一及诉请二，本院不予支持。
原告主张，左甲状腺恶性肿瘤乳头状癌属于应予理赔的疾病。被告拒赔的冠状动脉粥样硬化、右冠状动脉起源变异、左前降支中断心肌桥、肌部室间隔小缺损，不影响本案理赔。本院经审查认为，法律赋予保险公司解除权，就是为了督促投保人如实告知自身身体状况，维护双方的合法权益。
本案中，原告带病投保，且未如实向被告反映真实身体情况，足以影响被告承保或提高保险费率，应按照合同约定承担相应的法律后果。故对原告的主张，本院不予采信。"
② 投保时故意不如实告知，违背保险作为社会稳定器的价值和保险产品的设计初衷，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。
（2021）浙0726民初3851号
本案保险合同约定对投保人故意未履行如实告知义务，被告有权解除合同，对于合同解除前的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”保险合同属最大诚信合同，保险人在接受投保人申请时必须对所承担的风险作出正确估计，并依此决定是否承保或者提高保险费率。
如果投保人不如实告知，保险人不能掌握保险标的的真实风险程度，无法正确测定风险和计算保险费率。原告在不同保险公司，密集投保重大疾病保险并且累计保险金额巨大，原告及其丈夫投保案涉保险时故意不如实告知被告，违背保险作为社会稳定器的价值和保险产品的设计初衷，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。
被告主张解除保单号码、合同号码为8088000034137586号，险种为君康多倍宝（至尊版）重大疾病保险合同，拒赔并不退还保险费；及主张保单号码、合同号码为8088000023489586号，险种为君康多倍宝（至尊版）重大疾病保险合同有效、拒赔，本院均予以采纳。
综上，原告的诉讼请求中，确认《君康多倍宝（至尊版）重大疾病保险合同》（投保单号、合同号为8088000023489586）继续有效的诉请，本院予以支持；原告的其他诉请应予驳回。
鉴此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
③ 《保险法》第十六条的“故意”应指明知而未告知，“重大过失”应指应知而未告知。
（2021）京0105民初57626号
结合上述规定，本院认为认定投保人是否未履行如实告知义务应从以下三方面进行分析：第一，客观上存在未告知的行为；第二，主观上存在故意或者重大过失；第三，主客观条件均满足后影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。
首先，就客观方面而言。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法解释二》）第六条之规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。故所谓客观上存在未告知的行为应指投保人对于保险人询问的内容未告知。
本案中，案涉保险条款后附的《网络行销保险投保书》可知，百年人寿北分在郭浩投保时已向其询问“是否目前患有或曾经患有性质不明的肿瘤或肿块、甲状腺疾病”“是否近1年有新发或以往既有原因不明的包块或肿物、结节”，郭浩在2016年于中国人解放军总医院第八医学中心门诊的病历显示其存在甲状腺肿，2016年、2017年在爱康国宾北京西直门体检分院体检报告显示其存在甲状腺左侧单发结节，郭浩在投保时对百年人寿北分询问的上述事项均勾选为否，故从客观上而言，郭浩存在未告知的行为。
其次，从主观方面而言。依据《保险法解释二》第五条之规定，所谓“应当如实告知”系指保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况。
故《保险法》第十六条的“故意”应指明知而未告知，“重大过失”应指应知而未告知。郭浩在庭审中一方面主张其在投保时并未回忆起2016年、2017年体检出存在甲状腺结节的情况，一方面主张其并未收到公司发放的体检报告，即郭浩主张知晓自身存在甲状腺结节但投保时未回忆起与未收到体检报告而不知晓存在甲状腺结节的两种陈述存在矛盾。
从一般普通人行为习惯看，体检后应当知晓并关注体检结果，郭浩提供的2份证明仅能说明公司未向员工发放报告，不能证明其不知晓体检结果，故本院认定郭浩在2016年、2017年体检后即知晓自身存在甲状腺结节的情况，此为其一。
其二，从郭浩2016年、2017年体检进行甲状腺超声检查的结果看，甲状腺结节在1年内存在明显增大的情况，故郭浩在2018年体检未进行甲状腺超声检查不能排除其应当知晓自身存在甲状腺结节事实。
考虑郭浩投保时间距离2017年体检有近1年半时间，故从主观方面而言，本院认定郭浩存在因重大过失未告知的情形。
再次，从因果关系而言，郭浩未告知的上述事项确与保险人决定承保或提供保险费率存在因果关系。
综上，在郭浩未履行如实告知义务的情形下，百年人寿北分依据合同约定及法律规定解除案涉保险合同具有事实及法律依据，郭浩要求百年人寿北分支付保险金并赔偿利息的诉讼请求，无事实及法律依据，本院不予支持。
④ 概括性条款一般是以“其他”“除此以外”等兜底条款的方式出现，如果范围足够明确具体，不应免除投保人的告知义务。
（2020）京0102民初7848号
实践中，概括性条款一般是以“其他”“除此以外”等兜底条款的方式出现，如果范围足够明确具体，不应免除投保人的告知义务。
本案中，信美人寿在健康告知事项部分询问被保险人“是否有未明确诊断为良性的息肉、结节、囊肿、肿块”，有较为明确的指向和范围，即被保险人是否有结节，如有结节，是否被诊断为良性的结节。杨利军主张该询问不够具体明确，缺乏事实依据。
4. 律师建议：
① 未如实告知保险公司有权解除合同的构成要件为：1.保险人提出询问；2.投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务；3.应告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率。应当由保险公司承担举证责任。
② 保险公司想要解除合同，必须在知道有解除事由之日起三十日内行使解除权，超过三十日不行使而消灭，三十日系除斥期间，不因任何原因而中断、中止或延长。
③ 自合同成立之日至保险事故发生之日超过两年的，保险公司也不能解除合同，保险公司应当赔偿。该两年也是除斥期间，不因任何原因而中断、中止或延长。如果保险公司未发出解除通知，或者没有在除斥期间内发出解除通知，则保险公司的解除权消灭，需要承担赔偿责任。
④ 保险公司收到赔偿请求后，三十日内应当做出核定，达成赔偿协议后十天内应当付款。
⑤ 如实告知的范围是保险公司询问的范围，也就是问了的才要答，没问的不用答，问了什么内容，也由保险公司承担举证责任。
⑥ 如果保险公司询问的内容是不清楚的、概括性的，比如其他身体疼痛等，保险公司不能以此拒赔。
⑦ 电子投保单的“健康信息告知”是否为保险公司为了重复使用而预先拟定的条款，不能证明对询问事项均进行了询问；
⑧ 保险公司在决定投保前就应该且可能查询到投保人是否具有足以影响其决定是否同意承保的相关住院病历资料等，而不应在出现保险事故后，才进行查询来达到拒赔的目的；
⑨ 这类型拒赔案件数量大，案件争议大，甚至相同情形存在不同判决，因此选择保险专业领域律师尤其重要。
5. 涉及法律法规
① 《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三
② 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条、第七条、第八条、第十五条
③ 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第五条
④ 福建省高级人民法院民事审判第二庭《关于审理保险合同纠纷案件的规范指引》第十四条、第十五条、第十六条
二、拒赔理由：不符合重疾险范围
1. 保险拒赔依据：不在重疾险险约定的重疾范围，比如：《百年多康多保终身重大疾病保险条款》约定的重症疾病的情形8.2.28严重冠心病指的是经心脏科专科医生根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管严重狭窄性病变，董某心脏造影和手术记录显示，其不符合8.2.28“严重冠心病。
2. 法院判决保险赔偿案例
① 疾病范围条款没有加黑加粗及阴影处理，且保险公司当庭提供的电话回访录音因语速过快，能够认定上述条款未能引起原告的注意，应视为被告未尽到提示、说明义务
（2021）鲁0404民初2114号
上述保险条款将肠道类轻症重疾定义为中度溃疡性结肠炎，将肠道类重大疾病定义为严重溃疡性结肠炎、小肠移植、严重肠道疾病并发症，涉及的条款为3.2.22、3.4.1.34、3.4.1.49、3.4.1.54，上述四个条款既没有加黑加粗及阴影处理，且被告当庭提供的电话回访录音因语速过快，原告称没有听清，能够认定上述条款未能引起原告的注意，应视为被告未尽到提示、说明义务。
将原告的病症与上述保险条款作比对，本着公平原则，原告的病症未达到重大疾病定义的严重溃疡性结肠炎、小肠移植、严重肠道疾病并发症的严重程度，对于上述条款仅对肠道类疾病中的中度溃疡性结肠炎定义为轻症重疾的问题，排除了被保险人依法享有的权利，且被告又未尽到提示、说明义务，本案中原告所患病症可认定为案涉保险合同中的轻症重疾类疾病。
② 条款对恶性肿瘤的定义具有极高的专业认知标准，如果保险公司认为不属于重疾应当在条款中予以列举，同时保险公司采用格式条款订立合同，对合同条款有两种以上解释的，应当做出有利于被保险人和受益人的解释。
（2022）苏0813民初473号
该合同9.10重大疾病条款对恶性肿瘤进行了定义：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。
该定义具有极高的专业认知标准，基于此本院认为如被告认为原告所患疾病不属于重大疾病应当在9.10条款“下列疾病不在保障范围内”予以列举，但甲状腺乳头状癌并未在该条款列举的6类疾病中。
同样，在9.8轻症疾病条款所列举的四十种疾病中也不包括甲状腺乳头状癌。同时，案涉合同系被告提供的格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”
因此，本院认为原告罹患的甲状腺乳头状癌属于案涉合同约定的重大疾病范畴。
③ 不能以治疗方法没有放化疗而推测疾病不属于恶性肿瘤
（2021）京0102民初13551号
2019年4月3日，中国人民解放军总医院出具病理会诊报告单，会诊意见为右卵巢交界性子宫内膜样线纤维瘤伴癌变。
刘诗章的病灶部位经病理检验及会诊，结论为右卵巢交界性子宫内膜样线纤维瘤伴癌变，刘诗章的疾病已经病理学检查结果明确诊断为癌变，即排除了良性肿物的可能，而治疗的方法需要结合病情及术后情况由医生确定，不能以治疗方法没有放化疗而推测疾病不属于恶性肿瘤。
故平安保险北分仅以诊断证明中未明确写明系“恶性肿瘤”，刘诗章未进行放化疗治疗而主张刘诗章所患疾病不属于保险范围缺乏依据，本院不予采纳。
④ 自2021年2月1日起，各保险公司不得再销售不符合《2020版定义》的重大疾病保险产品
（2021）鲁0283民初10020号
对于《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》的适用，《中国银保监会办公厅关于使用重大疾病保险的疾病定义有关事项的通知》银保监办便函（2020）1452号第二条规定：《2020版定义》发布前已经审批或者备案的重大疾病保险产品，在2021年1月31日之前可以继续销售。
自2021年2月1日起，各保险公司不得再销售不符合《2020版定义》的重大疾病保险产品。
为充分保护消费者权益，华夏保险还推出重大疾病保险产品“理赔择优”方案，对于持有华夏保险长期重大疾病保险产品有效保单的客户，如于“2020版重疾规范”发布之日【2020年11月5日（含）】后首次确诊保险产品条款中列明的重大疾病，在该重大疾病理赔时，可在“2007版重疾规范”与“2020版重疾规范”中择优选择该疾病所对应的疾病定义作为赔付依据。
除该疾病定义择优选择外，原保险合同疾病种类、保险责任及其他约定等内容保持不变。根据上述原则，TNM分期为一期的甲状腺癌，属于恶性肿瘤，符合重大疾病，应当依据2007版重疾规范赔付重大疾病。
⑤ 治疗重疾的手术方式不同，功效是一样的，不能仅以手术方式来限定重疾范围，未来保险条款约定的手术方式也可能会被更新迭代，显然不符合医学的发展规律，对被保险人来说也不合理。
按照日常生活中人们对“重大疾病”的理解,应当是指病情严重且危及患者生命健康和生活的疾病，“重大疾病保险”保的是在患重大疾病时被保险人无力支付巨额医疗费用的风险。
在非专业人员理解和人们一般的认识水平的通常理解中,重大疾病并不会与某种具体的手术方式相联系。
对于被保险人来说,其在患有重大疾病时,期望采用先进的、科学的、合理的、风险更小的手术方式得到有效的治疗,而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式。
从医生治疗的角度来看,也会根据患者的具体情况,采取风险小而效果好的手术方式。虽然手术方式的具体名称不同,但功效是一样的,以名称确定的具体手术方式限定重大疾病范围将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果,使重大疾病保险徒具形式。
原告投保的重大疾病保险的保险期间为终身,在如此长的时间内,医学必定会不断发展变化,对某种重大疾病的治疗手术也会更新换代,以被保险人投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术,显然不符合医学的发展规律,对被保险人来说也不合理。
故如果仅仅因为施行的手术方式与合同约定不符,就认定原告所患疾病不属于于保险合同约定的重大疾病范围，显然是不符合人们的通常理解和被保险人的合理期待的。
结合原告多次住院病历，原告被确诊为急性重症坏死性胰腺炎、胆源性胰腺炎、胆囊结石胆囊炎、感染性休克重症急性胰腺炎，在考虑原告身体状况可以承受的前提下行腹腔镜下胆囊切除术进行治疗，足以认定原告认为自己的疾病符合保险合同约定的重大疾病----急性出血坏死性胰腺炎。
结合民法典和保险法的规定，本院认定保险合同中“经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内”的格式条款约定对原告不利，对原告田晓丽不产生效力，本院按照对提供格式条款一方不利即对被告不利的解释进行认定，被告应当按照保险合同的约定向原告给付重大疾病保险金100000元。
⑥ 保险公司对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行释义时表述的仅为“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定”，并未对何为“先天性畸形”等进行解释说明。“先天性畸形”为医学专业术语，且种类繁多，原告孙某2作为普通人难以对其概念、内容等有准确的理解，也没有证据保险公司提供了了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10），认定为未履行提示和明确说明义务。
（2022）湘1202民初597号
并且被告在对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行释义时表述的仅为“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）确定”，并未对何为“先天性畸形”等进行解释说明。“先天性畸形”为医学专业术语，且种类繁多，原告孙某2作为普通人难以对其概念、内容等有准确的理解。
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司应当对“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向孙某2作出常人能够理解的说明。
现没有证据证明原告在投保时，被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司向其提供了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10），并针对本案所涉的免赔情形进行了提示和明确说明，故被告中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司所称的免赔条款对原告不产生效力。
⑦ 保险公司要求在确诊该疾病后还需同时满足五项情形方能赔付，其进行二次限定符合免责条款的特征。
（2021）京0102民初35120号
双方主要争议在于：案涉保险合同约定发生符合保险条款定义的“重大疾病”时，保险人按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金，而保险条款“8重大疾病释义”中除确诊肝豆状核变性（Wilson病）外，还要求同时满足（1）临床表现包括：进行性加剧的肢体震颤，肌强直，吞咽及发音困难，精神异常；（2）角膜色素环（K-F环）；（3）血清铜和血清铜蓝蛋白降低，尿铜增加；（4）食管静脉曲张；（5）腹水”。人寿北京分公司以张某1尚未同时满足（1）至（5）项情况为由，主张保险事故尚未发生。从张某1提交的医学说明看，肝豆状核变性（Wilson病）系基因突变导致的铜代谢障碍性疾病，该病不经治疗可出现严重的肝脏或神经系统损害，病死率比一般人群高5%-6.1%。该疾病具有相当的危险性，从常人理解亦达到了重大疾病的程度。
人寿北京分公司要求在确诊该疾病后还需同时满足五项情形方能赔付，其进行的二次限定符合免责条款的特征，且属于人寿北京分公司提供的格式条款，人寿北京分公司应对该条款进行明确说明，否则不产生效力。
人寿北京分公司对该疾病进行的二次限定，超出了一般投保人对重大疾病的理解，且未向本院举证证明已就二次限定的情形向投保人作出过明确解释说明，其主张未达到理赔条件，本院不予采纳。张某1要求人民健康保险公司给付重大疾病保险金130万元的诉讼请求，本院予以支持。
⑧ 重大疾病是一个内涵、外延难以确定的不确定概念，通常理解，应当指对患者健康及生活构成重大影响的疾病。该解释系被告提供的格式条款，对重大疾病的解释具有医学领域上的专业定义，属于专业的医学术语，并非一般人所能理解。原、被告双方就该病是否属于重大疾病有争议的，应当作出有利于原告的解释。
（2022）豫1602民初256号
神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍；（1）一肢或一肢以上肢体技能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。就保险合同而言，重大疾病是一个内涵、外延难以确定的不确定概念，通常理解，应当指对患者健康及生活构成重大影响的疾病。
该解释系被告提供的格式条款，对重大疾病的解释具有医学领域上的专业定义，属于专业的医学术语，并非一般人所能理解。原、被告双方就该病是否属于重大疾病有争议的，应当作出有利于原告的解释。故关于被告的抗辩理由，本院不予采纳。原告要求被告支付保险金200000元的请求，本院予以支持。
⑨ 仅凭投保人在保单声明投保人签字处签名，不足以认定投保时保险人向投保人对合同中关于重大疾病的概念、合同内容及法律后果等以书面或口头形式作出明确说明，使投保人明了该合同条款的真实含义及法律后果。
（2021）豫1702民初15800号
根据伍向荣提供的病历可以认定其患有2型糖尿病并视网膜病变，应属于一般人能够理解的属重大疾病范畴，天安人寿驻马店公司应依法承担给付天安人寿健康源（悦享）终身重大疾病保险金的保险责任。
3. 法院判保险公司不赔案例
① 未植入心脏起搏器，不符合重疾保险条款
（2021）京0101民初23377号
② 三个条件是对胰岛素依赖型糖尿病严重性对常规描述，不是免责条款，原则未能证明其病情存在任一条件，承担举证不能的不利后果。
（2021）粤0607民初6523号
从该行文可知，合同项下的严重胰岛素依赖型糖尿病需同时符合三个条件：第一、由于胰岛素分泌绝对不足引起慢性血糖升高，且上述病症已经血胰岛素测定、血ｃ肽测定或尿ｃ肽测定结果证实；第二、被保险人已持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；第三、被保险人至少存在1.已出现增殖性视网膜病变；2.须植入心脏起搏器治疗心脏病；3.因坏疽需切除至少一个脚趾，以上三种情形之一。
该定义与一般认知的严重胰岛素依赖型糖尿病并无明显偏离，其中第三个条件是对胰岛素依赖型糖尿病严重性的常规描述，不能认定为是免责条款或者霸王条款。
本案中，邓某1先后被佛山市三水区人民医院、广州市妇女儿童医疗中心诊断患有1型糖尿病，相关检查结果显示邓某1经血ｃ肽测定其体内胰岛素分泌明显不足，引起了慢性血糖升高。
根据上述两家医院给出的治疗方案可知，邓某1需持续依赖外源性胰岛素。结合该疾病的特征，自2021年1月26日被诊断患有1型糖尿病起，邓某1持续注射胰岛素已是显而易见的事实，故中国人寿广东分公司以邓某1无证据证明其已持续180天以上依赖外源性胰岛素为由拒绝理赔，无事实依据。
但由于邓某1未能证实其病情已存在以下任一情形：1.已出现增殖性视网膜病变；2.须植入心脏起搏器治疗心脏病；3.因坏疽需切除至少一个脚趾。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”邓某1应对其举证不能承担不利的后果，其要求中国人寿广东分公司支付保险赔偿金300000元的诉请，本院不予支持。
③ 主治医生采用的治疗手段和方式，不能作为确认该疾病属于“重大疾病”的依据，司法鉴定机构可以鉴定是否属于“重大疾病”
（2022）浙0291民初32号
经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。”根据该条款，是否属于“重大疾病”，需根据病理学检查结果，结合《ICD-10》来判断。
原告韦应远所患疾病，根据《病理诊断报告》内容，为“（膀胱）潜在低度恶性尿路上皮乳头状瘤”，该瘤在《ICD-10》中对应为“动态未定肿瘤”，并非恶性肿瘤。“恶性肿瘤”是医学专业术语，当专业术语进入保险条款时，应当按照医学领域通行的概念与定义进行解释，故本院委托专业的司法鉴定机构进行鉴定。
浙江绿城医院司法鉴定所已出具《司法鉴定意见书》，明确原告韦应远所患疾病，其目前情况不属于保险合同约定的“重大疾病”范畴，其鉴定意见具有权威性，因此对原告韦应远主张的，《疾病诊断证明意见书》《出院记录》《门诊病历》、医保记录和门诊特病政策均证明其所患疾病为恶性肿瘤的意见，本院难以采信。
对于主治医生采用的治疗手段和方式，也不能作为确认该疾病属于“重大疾病”的依据。
综上，依据双方合同的明确约定的范围，无法明确判断原告韦应远所患疾病是否为恶性肿瘤，而司法鉴定机构又有明确鉴定意见认为该疾病不属于双方约定的“重大疾病”，故本院对原告韦应远的诉讼请求，难以支持。
4. 律师建议
① 保险公司通常以不符合重疾险约定的重疾或者在重疾后面再加上具体的时间期限、治疗手段，如果不符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》，通常会被判赔。
② 有部分法院认为重大疾病的描述同样属于免责条款，需要保险公司履行提示、说明义务后生效。
③ 保险条款中通常涉及专业书籍、其他专业条款、专业名称，保险公司是否送达过这些文件。
④ 治疗方式是否属于医疗科技发展，或者自身身体原因无法手术，重疾险保障的范围应当是疾病本身，而非治疗方式。
⑤ 重疾名称生涩难懂，条款密密麻麻，需要详细的对应条款、书籍找到对应的重疾后进行理赔，原告通常首先要证明所患疾病属于重疾范围，即属于保险责任。
⑥ 保险公司以不属于重疾范围拒赔时，拒赔理由有保险条款作为依据，也有不少法院支持保险公司的拒赔意见，建议委托保险领域专业律师进行争取，不同律师开庭效果差异巨大。
5. 涉及法律法规
① 《中华人民共和国保险法》第三十条
② 《中国银保监会办公厅关于使用重大疾病保险的疾病定义有关事项的通知》
③ 《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条
由：不符合重疾险范围
三、拒赔理由：已签署赔偿协议，赔偿责任终结
1. 保险拒赔依据：双方签署了赔付协议书/解除合同协议书
2. 法院判保险公司赔偿案例
① 投保人已经交纳了长期保险费且延期交保费时间并不长久的情况下,有关合同复效一年内赔付标准降低的约定增加了投保人的负担，属于免责条款
（2022）闽0702民初1757号
逾宽限期仍未交纳续期保险费的，合同自宽限期满的次日零时起效力中止，合同效力中止后二年内，投保人可以申请恢复合同效力。经新华人寿保险公司与投保人协商并达成协议，自投保人补交保险费之日起，合同效力恢复。本案林明生于2020年12月31日交纳当期保费，逾宽限期一天。
新华人寿保险公司抗辩称，林明生逾宽限期交纳保险费，合同于2020年12月31日零时恢复效力，应按附加08定期重大疾病保险条款2.3约定：“被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年内，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司按以下二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。
1.保险金的10%；2.本保险实际交纳的保险费。”进行赔付，即赔付保险金41568元。本院认为从条款文义上理解,该条款本质上是在一定期间内对保险公司的保险责任减轻,应属于免除保险人责任的条款。
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用保险法若干问题的解释（二）》第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”
涉案保险合同对附加08定期重大疾病保险条款中关于重大疾病保险金的保险责任内容的字体未加粗加黑，而是采用了和其他条款相同的字体进行表述，不足以引起投保人的注意，且新华人寿保险公司提交的证据亦未能证明已对该部分条款内容履行了提示或者说明义务。
因此可以推定保险人未对投保人尽到提示义务。
在投保人已经交纳了长期保险费且延期交保费时间并不长久的情况下,有关合同复效一年内赔付标准降低的约定增加了投保人的负担，新华人寿保险公司亦未就该免责条款尽到提示或者说明义务。
故新华人寿保险公司应按保险合同的基本保险金额120000元进行理赔。
扣除已赔付林明生保险金41568元，新华人寿保险公司还应支付保险金78432元（120000元-41568元）。故林明生要求新华人寿保险公司支付保险理赔款，依据充分，予以支持。对于林明生要求新华人寿保险公司支付利息及律师费的诉讼请求，无法律及合同依据，本院不予支持。
3. 法院判保险公司不赔案例
① 超过撤销权行使期限
（2022）皖0111民初5388号
4. 律师建议
① 人寿保险的诉讼时效为五年，从知道或者应当知道保险事故发生之日起计算；
② 要撤销协议不仅要举证重大误解、胁迫或者显失公平，还要在撤销期限内申请撤销，难度较大，因此不要轻易签署对自己不利的协议，签署前也可以咨询专业律师；
③ 长期性合同要按时缴纳保费，如果中断时间较短（一般宽限期为60天内），仍然在保障范围之内，有的保险条款约定宽限期内按照比例赔付，有可能被认定为无效条款或者免责条款。
5. 涉及法律法规
① 《民法典》第一百五十二条
② 《保险法》第二十六条、第五十九条
四、拒赔理由：恶意重复投保
1. 保险拒赔依据：询问“您目前是否已有或正在申请其他保险公司的人身保险？若是，请在说明栏中详述投保险种、保险金额、承保公司和生效日期”
2. 法院判决保险公司赔偿案例
保险公司未明确多家保险的最低底线到底是几家，故不得以此解除合同。
（2021）黑1181民初3603号
3. 法院判决保险公司不赔案例
① 原告在不同保险公司，密集投保重大疾病保险并且累计保险金额巨大，原告及其丈夫投保案涉保险时故意不如实告知被告，违背保险作为社会稳定器的价值和保险产品的设计初衷，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。
（2021）浙0726民初3851号
原告在不同保险公司，密集投保重大疾病保险并且累计保险金额巨大，原告及其丈夫投保案涉保险时故意不如实告知被告，违背保险作为社会稳定器的价值和保险产品的设计初衷，足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。
被告主张解除保单号码、合同号码为8088000034137586号，险种为君康多倍宝（至尊版）重大疾病保险合同，拒赔并不退还保险费；及主张保单号码、合同号码为8088000023489586号，险种为君康多倍宝（至尊版）重大疾病保险合同有效、拒赔，本院均予以采纳。
② 仅告知了相隔较远时间购买的保额10万元的重疾险，而对其在投保前一年内多次、密集投保的事项未告知，属于故意未履行如实告知义务的情形，且该情形足以影响爱心人寿北分决定是否同意承保或者提高保险费率，故爱心人寿北分有权解除合同、拒绝赔付。
（2021）京0105民初14831号
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
本案中，根据黎晓莉所填电子投保单，爱心人寿北分在黎晓莉投保时，已向黎晓莉询问了是否已经或正在投保其他保险公司的人身保险，黎晓莉选择“是”，并在下方“告知说明及备注栏”填写“健康福星增额（2014）重大疾病，保额10万元，XXX，购买与2015年6月13日”。上述询问具体明确，投保人应能理解，且从黎晓莉在“告知说明及备注栏”填写了一家保险公司的情况看，黎晓莉对在该位置详细备注已投保的保险详情是已知的。
根据已查明事实，黎晓莉在2018年12月20日后、投保案涉保险前，已在其他保险公司投保了10份人身保险，保额高达数百万，上述投保情况属于黎晓莉明知、应知事项，在爱心人寿北分对此询问时，投保人应当予以告知，但黎晓莉仅告知了相隔较远时间（于2015年6月13日）在XXX购买的保额10万元的重疾险，而对其在投保前一年内多次、密集投保的事项未告知，属于故意未履行如实告知义务的情形，且该情形足以影响爱心人寿北分决定是否同意承保或者提高保险费率，故爱心人寿北分有权解除合同、拒绝赔付。
黎晓莉于2020年3月3日向爱心人寿北分提出理赔申请书，爱心人寿北分在合理期间审核后做出解除合同的决定，行使了合同解除权。现黎晓莉主张爱心人寿北分赔偿保险金、保险合同继续有效等相关诉讼请求，无合同及法律依据，本院均难以支持。
4. 律师建议
一般这个拒赔理由是跟未如实告知结合的，如果确实检查出疾病后连续投保多份重疾险，法院会支持保险公司解除合同并且不退还保费。如果没有任何疾病，只是单纯的投保了多份重疾险未告知，还是有比较大的争取空间。
五、拒赔理由：等待期确诊
① 法院判保险公司赔偿案例：被确诊应是指经病理学检查后由保险公司认可的医院的专科医生明确诊断
（2021）豫1081民初6324号
本院审查后认为，原告提供的病理诊断报告单已有审核医师签字确认、与诊断证明书是其从医院复印的病历中部分内容，已加盖病历复印章，合法有效，本院对该两份证据予以采信。
根据案涉保险条款第五条一基本部分（三）重大疾病保险给付中的最后一段约定：“该疾病、疾病状态或疾病手术应当由我们认可的医院的专科医生明确诊断”、第三十条重大疾病的定义中约定：“一恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润或破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体身体其他不稳的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴”。
被确诊应是指经病理学检查后由保险公司认可的医院的专科医生明确诊断，本案程喜盈2021年5月5日的病理结果显示（右侧甲状腺叶）微小乳头状癌，2021年5月7日临床诊断为甲状腺恶性肿瘤乳头状癌，故其确诊时间应为河南省肿瘤医院出具诊断证明书当天即2021年5月7日，已超过等待期90日。
② 法院判保险公司不赔案例：等待期内因病生故，保险不承担赔偿责任
（2022）湘0111民初3818号
《健康保险管理办法》第二十七条规定，“疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十二条规定，“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”
据此，保险人在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作提示和明确说明系法定义务，非合同约定义务，目的在于使投保人认识到特定的法律后果，在公平、合理的前提下缔结保险合同。
涉案保险合同系以网络方式订立，保险条款以灰底加黑字体载明“被保险人在180天的等待期内发生保险合同约定的疾病和身故，或因导致合同约定疾病的相关疾病就诊，被告阳光人寿公司不承担保险责任”，与其他合同条款有明显区别，被告阳光人寿公司客服人员又通过电话形式对该免责格式条款对投保人作出了提示及明确说明后，才承保并出具《保险合同》，该条款对投保人产生效力。
现被保险人杨任在等待期内因疾病身故，根据《保险合同》约定，被告阳光人寿公司不承担保险责任。故原告陈某、杨解放、黄建辉、杨某要求被告阳光人寿公司、阳光人寿湖南分公司给付被保险人杨任的身故保险金200000元，本院不予支持。
六、关于豁免保费
除了保险拒赔外，我们通过对大量数据的研究发现，原告除了诉求重疾险的赔偿外，如果购买了附加豁免险，还可以请求豁免后续保费，很多原告都遗漏了这点，认为赔到了钱保险合同就终止了，其实不然。
1. 什么叫豁免？
保险期间内，如果投保人或被保险人不幸发生了豁免保险条款中的事故，投保人就可以不用再缴纳之后的保费，但是保险合同继续有效。
2. 能豁免多少钱？
如果年缴费5000元，缴费20年第1年出现的话，可以豁免保费19年，即5000元*19年=95000元
3. 法院怎么判（即诉求怎么列）？
① （2021）苏0282民初9944号
编号为88081XXX的《个人保险合同》继续有效，保险公司应豁免XX上述《个人保险合同》余下各期保险费。
② （2021）冀0606民初9649号
判令被告豁免保险合同编号分别为:88081XXX、88081XXX、8808121732056688的三份保险合同主合同及其附加保险合同自2021年7月29日以后的各期保险费，保险合同继续有效
4. 法院会支持豁免吗？
经过检索发现，在339个重疾险案件中，仅37件起诉豁免保险，37个案件中有31个支持了豁免保费，仅有6个因未如实告知导致保险合同解除等情形没有支持豁免保费。
5. 典型案例
① （2022）豫1202民初819号
关于原告李永安诉请继续履行与原告签署的《阳光人寿臻欣2019终身重大疾病保险》保险（保险单号：8026900014701718），并豁免该保险后期所有费用，依照双方签订的保险合同2.3.5：轻症重疾或中症重疾豁免保险费：若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的轻症重疾或中症重疾，我们将豁免自确诊之日起本合同应交且未交的保险费，被豁免的保险费视为您已交纳的保险费，本合同继续有效。故被告阳光人保三门峡中支给付保险金后，双方签订的《保险合同》应当继续有效，原告李永安不再缴纳剩余应交未交的保险费。
② （2022）鲁0391民初209号
根据保险条款，原告被诊断为甲状腺癌（左）（T3N0M0），即为首次患本主险合同定义的重大疾病，被告应当给付康健无忧重大疾病保险（2019版）保险金500000元，本项保险责任终止，本主险合同继续有效，该合同期限为终身，被告应当继续履行该合同，并豁免原告自其被确诊重大疾病之日即2020年7月9日起应交的本主险合同续期保险费；
原告首次患本附加合同定义的重大疾病，被告应当给付第1次多倍保重大疾病保险金1850元，该重大疾病所属组别的重大疾病保险金给付责任终止，本附加合同继续有效，该合同期限为终身，被告应当继续履行该合同，并豁免原告自2020年7月9日起应交的本附加合同续期保险费。
总结
在重疾险中，一般民众并不具备准确认知所患疾病具体类型并精准识别保险条款所列疾病及治疗方式等，反之保险公司应承担更高的解释说明、举证等义务，皆因在保险法律关系中，保险公司占据了绝对优势地位，只有通过法律衡平，才能保证保险纠纷中的公平与正义。
本文对重疾险中保险公司拒赔理由以及司法实践判例进行了梳理与分析，办理此类案件除了要熟悉并掌握相关法律法规，还要结合重疾险行业背景以及医疗常识，才能掌握此类案件的主动权，最终实现逆转。笔者团队办理了1000+保险拒赔案件，累积了丰富的实战经验，结合上述案例的研究撰写本报告，希望给大家提供更多的可能和思路去应对类似案件。
- End -
更多作者往期文章：《检索172件判例：“货拉拉”车辆遭受保险拒赔情形梳理及应对指南》
# 大鱼聊天室 #
本周四晚八点（1月12日），新则创始人大鱼将在直播间与各位朋友聊一聊规模化趋势下，律所的应对之道。欢迎预约直播。
大鱼主讲：中国律所规模化趋势解读视频上线
扫码订阅演讲视频
同时获取《2022中国律师事务所规模化发展报告》纸质版↓↓↓# 推荐阅读 #