孩子忽然晕倒，还尿裤子！咋回事？
前几天跟朋友在外面吃饭，听见邻桌有两位女士在热烈讨论孩子教育的问题，然后其中一个忽然说：“对了，我家孩子昨天说她们班XX在升国旗的时候忽然晕倒了，还尿裤子了，但是很快就醒了，老师赶紧打了120，也不知道那个孩子现在怎么样了，你说多吓人啊！”
出于职业的敏感性，听了俩人的对话，当时想：那孩子应该是晕厥。在中华医学会第二十五次全国儿科学术大会上，北京大学第一医院杜军保教授将晕厥进行了详细讲解，现整理如下。
一、什么是晕厥？
晕厥是由短暂的全脑组织血流量骤然下降引起的一过性意识丧失，同时伴有维持机体自主体位的肌肉张力降低或消失，但在恢复平卧位后意识可在几秒后自行恢复，5分钟内完全恢复。
晕厥是儿童时期的常见病症，约有15%~20%的儿童及青少年至少发生过1次晕厥（也就是说每个班级至少有4~5名孩子晕厥过，吓不吓人！）。
晕厥发生时，部分患儿伴发躯体意外损伤（比如因晕倒导致骨折）。而且晕厥具有猝死危险性，因此，严重影响患儿的身心健康（害怕上学途中晕倒），对家庭、社会均造成沉重负担。
二、哪些原因会引起晕厥？
儿童晕厥分为自主神经介导性晕厥（占70%~80%）、心源性晕厥（占2%~3%）与不明原因晕厥（20%左右）。
表1：儿童晕厥的病因分类
其中，血管迷走性晕厥（VVS）占自主神经介导性晕厥患儿的70%左右，是最常见的类型，且具有一定的家族聚集性。
杜军保教授总结VVS有以下特点：
2.有晕厥或晕厥先兆表现，如头晕、面色苍白、视物模糊或眼前发黑、听力下降、恶心或呕吐、多汗等。
3.有诱发因素：精神紧张、持久站立、闷热环境居前三位。此外，体位改变、情绪激动、剧烈疼痛等也为常见诱发因素。
4.直立倾斜试验：有人认为此试验是诊断VVS的金标准，特异度95%以上。
5.常规检查除外其他疾病。
除了VVS，引起晕厥的其他疾病有哪些？
体位性心动过速（POTS）：POTS的发病率为20%~30%，仅次于VVS，发病诱因主要是体位改变，由卧位或蹲位转为立位时，晨起最常发生。
表现为头晕或眩晕、视物模糊、头痛、胸闷、心悸，平卧位后症状减轻或消失，多呈自限性。
诊断标准：
（2）直立试验或直立倾斜试验（HUT）10min内心率增加≥40次/min和（或）心率最大值达到标准，即6~12岁儿童10min内心率≥130次/min，13~18岁≥125次/min；
（3）在直立试验或HUT的10min内，收缩压下降幅度＜20mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒张压下降幅度＜10mmHg；
（4）直立后表现为晕厥或晕厥先兆。
一般健康人由坐位或卧位变为直立位时，收缩压与舒张压均会下降，一般收缩压下降≤10mmHg，舒张压下降2~3mmHg，并在数分钟后恢复正常。
表2.直立性低血压与直立性高血压（如下表）
确诊自主神经介导性的OH须排除脱水、急性失血、导致心排量降低的疾病（如限制性心肌病等）、药物（抗高BP药物和抗抑郁药物等）、内分泌疾病（如肾上腺皮质功能不全）等。
表3.境遇性晕厥及颈动脉窦敏感综合征（如下表）
心源性晕厥：是晕厥的第2位病因，占儿童晕厥的1.2%~6.5%，在儿童和青年运动员猝死事件中，85％的原因为心源性晕厥所致。主要包括心律失常所致晕厥和器质性心脏病所致晕厥，其中心律失常所致晕厥最常见。
图1.心源性晕厥
临床上，心因性晕厥并不少见，如何区分是心因性还是VVS？
杜军保教授总结如下简易鉴别方法：
D：一过性意识丧失时间＞30min——3分
U：无持久站立诱因——2分
Q：QTd＜31ｍs——１分
DUQ＜3分为VVS；DUQ≥3分为PPS。
其他新疾病的发现和探索——坐位不耐受。都说活到老学到老，在医学界这句话再适用不过，今年，专家们又发现了新的引起晕厥的疾病：
坐位性心动过速：坐位3min以内HR增加值≥25次；
坐位性高血压：坐位3min以内BP增加值＞20/20mmHg。
此外，临床上易误诊为晕厥的其他疾病包括（如低氧血症、过度通气导致低碳酸血症）、中毒及心因性晕厥等导致的假性“晕厥”。
表4.晕厥与癫痫的鉴别
三、同一环境，为什么别人家的孩子不晕？
孩子有个三长两短，家长总喜欢问个为什么，为什么都在干同一件事，别人家的孩子一点事都没有，我家孩子就“中招”了呢？
自主神经介导性晕厥发病机制还不完全清楚，但与自主神经调节失衡、神经体液因素和脑血流调节异常等密切相关。
长时间站立是最常见诱因，持久站立诱发晕厥可能由于持久站立时机体静脉血液多聚集于下半身，回心血量降低，为确保重要脏器正常供血使左心室过度收缩，能激活左心室后机械感受器，将冲动由C纤维传至脑干迷走神经中枢，可作用于心脏及外周血管，减慢心率、扩张血管并减少脑血流，进而诱发晕厥。
四、发现问题是为了解决问题，那么，
儿童自主神经介导性晕厥该怎么治疗？
去除诱因，治疗病因；
自主神经功能锻炼；
饮食中增加盐的摄入和增加液体的摄入；
根据晕厥不同类型选择个体化治疗方案：如体位性心动过速综合征：检测多种生物标志物决定用盐水治疗还是自主神经功能锻炼或者盐酸米多君、β受体阻滞剂治疗；
起搏器。
图2.儿童晕厥的诊断流程
注：
a：超声心动图：对于病史、体格检查或常规心电图提示器质性心脏病者，超声心动图常作为在晕厥患者中发现心脏结构及功能异常的筛选手段；
b：24 h动态心电图记录是寻找晕厥原因的常用方法，有条件者可用事件监测仪或植入式心电记录仪，对于运动及情绪激动诱发晕厥的患儿应在24 h动态心电图检查期间进行运动试验以诱发潜在的心律失常，运动期间做好急救准备；
c：对怀疑有病态窦房结综合征、房室传导异常，和（或）各种室性和室上性快速心律失常的患者可进行心脏电生理检查明确诊断；
d对于怀疑肺高血压或先天性心脏病，经超声心动图不能明确诊断的患儿可以考虑行心导管及心血管造影检查；
e：对于怀疑遗传性疾病的患儿，如离子通道病、部分心肌病及遗传代谢病，有遗传性心脏病或猝死家族史的患儿可以行相应的基因检测协助明确诊断。
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报道专家：北京大学第一医院杜军保教授
本文整理：医学界NCCPS 2020报道组-谨言
责任编辑：李小荣