川崎病诊治，这3大并发症你了解吗？
这种病会出现高热、血象高、CRP高，易误诊为普通感冒！
川崎病（KD, Kawasaki diseases）在儿科中并不常见，它是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出诊性小儿疾病。
图1.川崎病的临床表现
自新冠肺炎暴发以来，儿童群体感染率一般都低于成人，但是在各个国家开始陆续恢复正常秩序的时候，有多个国家却相继发现有儿童患上川崎病，且测试出新冠病毒阳性或曾感染了新冠病毒。
相关回顾：
川崎病疑与新冠病毒有关，但目前两者之间的联系还没有完全确定。
那到底如何确诊川崎病？该病的并发症又有哪些呢？
近期，在中华医学会第二十五次全国儿科学术大会上，来自山西省儿童医院的李亚蕊教授分享了川崎病诊治的相关问题，一起学习一下吧！
一、如何诊断川崎病？
川崎病的早期临床表现，可能只有发热，跟普通感冒的表现没有太大差异。因此疾病早期不只是家长没办法辨认出，连医生也无法仅根据发热症状就诊断川崎病。
那么如何诊断？发热持续5天或更久，并且在下述5条主要临床症状中至少满足4条才能确诊。但如果超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病变，则满足以下3条主要症状即可确诊。
1. （皮肤）多形性皮疹
2. （黏膜）结膜充血
3. （淋巴结）颈部淋巴结肿大
4.（口舌）唇红皲裂，杨梅舌
5. （手足）手足硬肿，指端膜状脱皮
此外，2017年版《川崎病的诊断、治疗及远期管理——美国心脏病协会对医疗专业人员的科学声明》（以下简称《声明》）中指出：
对于超过4条主要临床症状，尤其是出现手足红硬肿时，热程4天即可以确诊；
对于症状典型者，有经验的医生可以在热程3天做出诊断。
而《声明》中，也提出了下列需要考虑KD的情况：
＜6个月婴儿长时间发热、易激惹；
婴儿长时间发热伴不明原因的无菌性脑膜炎；
婴儿或儿童长时间发热及不明原因或血培养阴性的休克；
婴儿或儿童长时间发热及颈部淋巴结炎抗生素治疗无效；
婴儿或儿童长时间发热及咽喉壁和咽旁蜂窝织炎抗生素治疗无效。
总的来讲，就是有发热、有休克的表现，但是血培养阴性且抗生素治疗无效。
实验室检查中，除了常见的CRP、ESR、转氨酶、血小板等常见的检查外，教授还特别提出N-末端B型脑钠肽（NT-BNP）检查，虽然并不能用于川崎病诊断，但是其升高提示心脏受累。
二、注意区分“不完全KD”
随着对川崎病的认识，还出现了诊断不完全KD，但也有严重的并发症。
不完全KD，即：儿童发热持续5天或更久，并具备2条或3条主要临床症状；除外渗出性结膜炎、渗出性咽炎、溃疡性口腔炎、大疱性或水泡性皮疹、全身淋巴结肿大或脾肿大。（也就是说，不完全KD类似于其它风湿性疾病一样，属于排他性诊断。）
婴儿发热持续7天或更久，且无其它原因可以解释者，需要考虑不完全KD的可能。
如果相关实验室化验检查及超声心动图检查达到标准（图2），则可诊断为不完全KD。
图2.不完全川崎病的诊断流程图
三、川崎病3大并发症
心血管并发症是KD死亡的主要原因，如二尖瓣反流、迁延性心肌功能不全、冠状动脉病变、心功能衰竭、休克，因此及时准确识别并积极处理非常重要。
其中，冠状动脉病变是最重要的心血管并发症，因此教授提出了以下意见：
80%以上冠状动脉病变始于病程10d内，因此10d之内需注意冠状动脉；
Z值＜2.5的冠状动脉扩张最常见，大部分可在4~8周完全恢复，其发生率高达32%~50%；
部分患者冠状动脉内径虽在正常范围，但病程中自身对比较前有回缩，也提示病初存在冠状动脉扩张；
严重冠状动脉受累（极度扩张或巨大瘤）通常无典型临床症状，除非因严重的冠状动脉内血流紊乱或血栓形成导致心肌梗死时出现相应临床表现；
急性期冠状动脉快速扩张时，冠状动脉瘤破裂继发心肌梗死和心包填塞的报道罕见；
超声心动图依然是评估心血管异常的主要手段。
表1.Z值的不同情况
Z值：表面积校正的冠状动脉管腔内径来评估冠状动脉异常。
急性期心血管评估建议：
考虑KD即应完善超声心动图检查，留取冠状动脉图像，测量管腔内径，并计算BSA校正的Z值；
普通患者在1~2周内及治疗4~6周均应行超声心动图检查；
急性期合并严重的进展性冠状动脉异常者（Z值＞2.5），至少每周2次超声心动图检查以评估血栓风险及是否存在血栓，直至管腔内径不再扩展；
对合并巨大冠状动脉瘤患者在内径快速扩张期，每周2次超声心动图检查，45d内每周1次，之后每月1次，直至病程3个月。
川崎病休克综合征（KDSS）的发病率约为7%，表现为低血压和休克。KDSS为中度休克，可以是心源性、血流重新分布性或二者兼而有之的混合性。
病理生理过程与脓毒性休克相似，表现为相对或绝对的低血容量、心功能不全和血流的重新分布，血流重新分布可能源于循环中较多炎性细胞因子。
其发生可能与一些内源性活性物质释放有关，这些活性物质介导了外周血管阻力下降、心肌功能不全以及毛细血管渗漏，但确切的机制不明，患者循环中血管内皮生长因子水平很高，可能与毛细血管渗漏有关。
KDSS可发生在KD诊断之前，因此早期识别并及时给予IVIG治疗非常重要。KDSS患者炎症标志物显著升高，并发冠状动脉扩张风险增高。
治疗上，大部分报道的病例，是参照小儿脓毒性休克指南进行治疗，IVIG治疗可以抗炎、抑制炎性细胞因子释放，从而实现稳定血流动力学，必要时同时给予液体复苏、正性肌力及血管活性药物以维持血压，常用正性肌力药物包括多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等。
嗜血细胞综合征（HPS）又称嗜血细胞淋巴组织细胞增生症（HLH），HLH由于触发因素不同，被分为“原发性”和“继发性”两大类，而巨噬细胞活化综合征（MAS）属于继发性sHLH。
MAS继发于自身免疫性疾病，临床表现与其他HPS类似——以持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现嗜血现象为主要特征；多见于幼年特发性关节炎全身型，也可以见于川崎病、系统性红斑狼疮（SLE）等。
HLH诊断标准目前仍参照国际组织细胞协会2004年制定的诊断标准。
表2.HLH的诊断标准
此外，教授还介绍了2016年最新的关于soJIA-MAS的诊疗指南，当出现以下标准时，需怀疑或诊断为soJIA-MAS：
血清血蛋白大于684ng/ml;
出现以下任意2项：
1. 三酰甘油＞156mg/kg·d；
2. 血小板计数≤181*10^9/l；
3. 谷氨酰胺酶＞48U/L；
4.纤维蛋白原≤于360mg/dl。
疾病早期，部分患儿骨髓穿刺并不能找到嗜血细胞，所以在未找到嗜血细胞的情况下并不能完全排除MAS的诊断。
部分患儿在疾病早期即已出现血小板计数严重低下、出凝血功能障碍，给骨髓穿刺造成困难。无法在疾病早期获取病理组织，故临床上尚缺乏高灵敏度的指标来对MAS进行诊断。
有报道研究KD发生MAS的危险因素，结果表明以下因素是发生MAS的独立相关危险因素：
年龄＞7岁
热程＞10d
对IVIG治疗无反应
关节疼痛
PLT计数＜100*10^9
ALT＞200U/L
LDH＞1000U/L
血清铁蛋白＞500ug/L
总之，川崎病是一种病因不明的自身免疫性疾病，部分呈自限性，预后良好；另有部分患儿症状不完全，需要注意不完全川崎病的诊断；还有部分患儿炎症反应过度，导致休克综合症及巨噬细胞活化，进展快、预后差，需早期识别、尽早治疗。
这其中，也离不开家长的协助。
儿科医生最好的帮手是家长，医生很需要家长提供的信息，因为患儿刚开始的症状可能不明显，且症状出现的顺序因人而异。因此，家长了解疾病的症状、关注宝宝的状态并及时就诊、及时治疗，有助于疾病的治疗、避免并发症的发生和发展。
2.胡群 and 张小玲, 2008. 噬血细胞综合征诊断指南 (2004). 实用儿科临床杂志, 23(3), pp.235-236.
本文首发：医学界儿科频道
报道专家：山西省儿童医院 李亚蕊教授
本文整理：医学界NCCPS 2020报道组-Madge
责任编辑：李小荣