儿童补液，掌握这些技巧就够了！
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
这个儿科医生基本功，你掌握了吗？
编者按
小儿腹泻是儿科常见病，是由多因素、多病原引起的疾病，可根据病程时间分为急性、迁延性和慢性，病因可分为感染性和非感染性。那么儿童腹泻呕吐时，液体疗法怎么做？
来自第四军医大学唐都医院的兰莉副教授将自基础到实践，从体液分布、脱水性质及液体疗法三个方面来为我们详解儿童补液的相关问题。
一、体液分布
体液一般占体重的60%，其中细胞内液约占40%，细胞外液包括组织间液和血浆，共占约20%。
图1.一般体液分布情况
而不同年龄的儿童体液分布有各自的特点，即随着年龄的增大，体液占体重的百分比减少，其中细胞内液变化不大，而细胞外液中的组织间液所占百分比明显减少。
图2.不同年龄儿童及成人体液分布情况
二、脱水性质
脱水是指水分摄入不足或丢失过多引起的体液总量、尤其是细胞外液总量的减少，除了丧失水分外，还有电解质的丢失。
根据水分的丧失情况，从程度上分为轻度、中度、重度；
根据电解质的丢失情况，从性质上分为低渗、等渗、高渗。
▎脱水性质的区分
图3.等渗、低渗、高渗性脱水时体液分布情况
等渗性脱水，以失水与失钠成比例为特点，血钠水平在130~150mmol/L范围，机体处于细胞外液等渗、循环容量和间质液减少、细胞内液无变化的状态。
低渗性脱水，以失钠大于失水为特点，血钠水平低于130mmol/L，机体处于细胞外液低渗、水从细胞外液向细胞内液转移的状态，一般脱水症状严重，容易出现低血容量休克。
高渗性脱水，以失水大于失钠为特点，血钠水平高于150mmol/L，机体处于细胞外液高渗、水从细胞内液向细胞外液转移、细胞内液丢失更明显的状态，一般可出现口渴、脱水热、惊厥、头痛等症状。
图4.等渗、低渗、高渗性脱水的对比
▎脱水程度的判断
脱水常见的体征有皮肤弹性的变化、眼窝/前囟凹陷、少泪或无泪、口唇干燥、肢端凉、少尿或无尿等。
图5.脱水的常见体征
可以从丢失体液量及临床表现和生命体征等方面来判断脱水的程度。
轻度脱水时丢失体液量约50mL/kg、占体重的5%以下。
中度脱水时丢失体液量约50~100mL/kg、占体重的5%~10%。
重度脱水时丢失体液量约100~120mL/kg、占体重的10%以上。
从临床表现如精神状态、皮肤弹性、黏膜干燥程度、前囟及眼窝凹陷程度、肢端温度、尿量情况，以及脉搏、血压等生命体征也可以判断脱水的程度。具体可见下表。
图6.轻度、中度、中度脱水的辨别
三、液体疗法
针对儿童脱水的补液治疗可分为口服补液和静脉补液。
1.口服补液
口服补液是一种有效、性价比最高的治疗方法，能够预防脱水并治疗轻、中度脱水，循证证据显示口服补液盐方法与静脉输液一样有效。
WHO推荐的最佳低渗补液盐即临床中常用的口服补液盐III（ORS III），渗透压属于较适合的245Osm/L、张力仅1/2张，适用于轻中度的脱水，同时补充钠钾氯。
相较于前两代的口服补液盐，ORS III能够快速补液、安全止泻，减少高钠血症发生的风险，且口感微甜易于入口。
口服补液盐的用量应根据患儿的脱水程度、年龄及体重决定，纠正轻-中度脱水时可根据以下公式计算用量：用量（mL）=（50~70）（mL）×体重（kg），在4小时内服完，后应密观患儿病情，4小时后再次评估脱水情况。
图7.针对脱水程度及患儿年龄，口服补液盐的使用剂量及方法
在配置口服补液盐时应注意以下事项：
①每袋ORS III只能用250mL的水来溶解，避免太稀或太浓，影响渗透压从而影响补液功效；
②不能将一袋分成几次溶解，由于无法精确拆分，亦可能会影响渗透压；
③不能添加糖、牛奶、果汁等，因为可能会改变渗透压；
④放凉后可隔水加热，但不能直接添加热水；
⑤配置好的溶液可以保存24小时，应注意避免污染。
图8.口服补液可能失败的情况及处理
针对中重度脱水及口服补液失败的患儿，在没有静脉补液条件的情况下可使用鼻饲补液：以20mL/(kg·h)的速度补充，总量不超过80mL/kg，并且每1~2小时评估脱水情况。
在补液量以80mL/kg计算时，应先补充总量的2/3，婴幼儿在5小时内补完、儿童在2.5小时内补完，同时每1~2小时评估，根据脱水纠正情况调整补液速度。
2.静脉补液
在出现以下情况时，可视为静脉补液的指征：
①休克（循环衰竭）；
②脱水导致意识水平的变化或严重酸中毒；
③脱水情况恶化，口服或肠内补液治疗无进展；
④口服或鼻饲补液时仍持续呕吐；
⑤严重腹胀或肠梗阻。
静脉补液的原则：定量-定性-定速三步走。
首先根据脱水的程度决定补液量，再根据脱水的性质决定液体种类（等渗性脱水使用1/2张液体，低渗性脱水使用2/3张液体，高渗性脱水使用1/3~1/4张液体），最后确定补液速度及步骤。
应遵循“三先两补”和“三观察”原则：
三先两补：是指先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾、见惊补钙；
三观察：应观察尿量3~4小时后是否增多、酸中毒6~12小时后是否纠正、皮肤弹性12小时后是否恢复。
图9.常用混合溶液的成分及简易配制方法
在明确了补液原则后，下一步便是落实具体的补液方法。
首先应确认第一天补液的总量，由累积损失量、继续损失量和生理维持量组成，具体可见下表：
图10.第一天补液定量方法
第一天补液可分为扩容、补充累积损失量、维持补液3个阶段。
扩容阶段的目的是快速补充循环血量、恢复或改善肾功能，在这个阶段应使用2：1的等张含钠液或1.4%的碳酸氢钠溶液20mL/kg（总量不超过300mL），在30~60分钟内静滴完毕。
补充累积损失量阶段的目的是在8~12小时内纠正脱水，不需要扩容者可直接从本阶段开始，在这个阶段的液体选择取决于脱水的性质，补充量取决于脱水的程度，在8~12小时内静滴完毕（滴速约8~10mL/kg·h），在高渗性脱水时补液速度宜稍慢。
维持补液阶段的目的是补充生理和继续损失量，一般选择1/4~1/5张的含钠液，补充量为总量减去累计损失量，在余下的12~16小时内静滴完毕（滴速约5mL/kg·h）。
第二天补液主要补充生理维持量和继续损失量。
其中生理维持量可使用1/5张液体60~80mL/kg，继续损失量应根据丢失随时补充1/2~1/3张液体，在12~24小时内匀速滴入。
同时，应注意维持酸碱平衡及补充电解质的丢失。在纠正酸中毒时，可根据以下计算公式，先给予半量后，根据血气分析再行调节，紧急情况下可以给予5%碳酸氢钠溶液 5mL/kg或1.4%碳酸氢钠溶液20mL/kg，均可提高 HCO3- 5mmol/L。
图11.纠正酸中毒的简易计算公式
在纠正低钾血症时，应根据患儿的低钾程度来决定补钾量。
轻度低钾血症应补钾200~300 mg/(kg·d)，即10% 氯化钾2~3mL/(kg·d)，可口服补钾；
严重低钾血症应补钾300~450 mg/(kg·d)，即10% 氯化钾3~4.5mL/(kg·d)。
应注意以下原则：
①见尿补钾，或确认患儿在就诊前6小时内曾排尿；
②补钾浓度应小于0.3%；
③禁忌静推补钾，避免引起心肌抑制、心跳骤停等严重并发症；
④每日补钾总量的补充时间不能少于6~8个小时；
⑤静脉补钾时间在4~6天。
在出现惊厥时，可予补钙：静脉推注10%葡萄糖酸钙 10mL+10%葡萄糖 10mL，同时监测心率。在惊厥无好转时，还可予补镁：静脉滴注25% 硫酸镁0.2~0.4mL/kg。补充钙镁时应注意与洋地黄类药物间隔使用，同时监测心率不低于80次/分；不可漏到血管外，不可皮下或肌肉注射。
本文整理自“医学界医生站”在线视频课程《儿童如何补液？掌握这个技巧就够了》，由来自第四军医大学唐都医院的兰莉副教授精彩讲授，欲知完整版课程内容，请登录医生站APP观看。
已下载“医学界医生站”的站友，可直接扫描下方二维码查看课程：
本文首发：医学界儿科频道
主讲老师：第四军医大学唐都医院的兰莉副教授
本文整理：顾殊能
责任编辑：李小荣
推荐阅读投稿/转载/商务合作，请联系：yxj_ek@yxj.org.cn