孩子发烧13天？千万别忽略了这个病
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
有心脏基础疾病的长时间发热患儿，您别忽略了这个病。
最近病房里收了一个间断发热13天的2岁男童。
患儿除发热外，无咳嗽、咳痰等呼吸道阳性体征，自行口服抗生素6天无效。自发病以来，患儿精神状态尚可，饮食欠佳，睡眠欠佳，大小便正常。
追问病史，患儿出生体重3.45公斤，出生后就诊于北京儿童医院，确诊先天性心脏病：室间隔缺损（膜周部）（3.8毫米），房间隔缺损或卵圆孔未闭（6.3毫米）。
查体：心率130次/分，心率齐，L3~5收缩期震颤，胸骨左缘3~5肋间可闻及4/6级全收缩期杂音，向腋下传导，患儿无心衰的症状体征，其余查体患儿无阳性体征。
辅助检查回报：白细胞升高，CRP明显升高，降钙素原升高，链球菌感染，EB病毒感染，血培养阴性。
心脏彩超回报：室间隔缺损（膜周部）4×4mm，三尖瓣关闭不全伴中量返流；三尖瓣隔瓣团块状回声影（赘生物？）。
胸片：先天性心脏病，左侧胸膜肥厚。
此患儿入院后需分析以下问题：
首先，患儿发热13天，发热时间较长。
那么，发热原因为何？
发热一般分为感染性发热及非感染性发热。
患儿发热13天，自行口服抗生素6天无效。除外普通上呼吸道感染及一些传染病所致的发热，时间比较长的发热需要考虑深部细菌感染，比如脑膜炎、胰腺炎、深部真菌所致感染等，恶性肿瘤因素比如白血病所致的发热。
显然，患儿血常规结果不支持这些诊断。
临床上，遇到发热时间较长的患儿，我们需要格外重视，很有可能是我们临床上不常见的病因。
本例患儿除发热以外，有先心病的疾病基础，加之心脏彩超提示赘生物可疑，我们考虑患儿可能为感染性心内膜炎（IE）。
那么，该患儿能不能诊断感染性心内膜炎？
先来看一下感染性心内膜炎诊断标准——Duke标准。
确诊IE标准从病理学角度审定，如果血培养或赘生物的组织学检测证明与导致栓塞或心内脓肿或病理学病变相关，则证实存在活动性IE。
从上述定义的临床标准来审定，若包含有2项主要标准，或1项主要标准加3项次要标准，或5项次要标准，也可确诊IE。
本患儿无皮肤、黏膜或结膜淤斑，无Osler结节，无Janeway结，无指甲下线状出血等皮肤微血栓等表现，亦无肾小球肾炎等免疫性征象，乍一看不符合典型IE的特点。
但本患儿符合1项主要标准及前3项次要标准（复查心脏彩超提示赘生物较前稍小，住院期间右下肢血压一过性升高，可能有小血栓），因此还是支持感染性心内膜炎的诊断。
儿童青少年感染性心内膜炎的临床表现：
症状通常比较缓慢，多表现为长时间低热及各种躯体症状，包括疲劳、乏力、关节痛、肌痛、体重减轻、寒颤和出汗。
但也可呈暴发性，如症状迅速变化、高热、病情危重，这种情况则需要紧急干预。
4个基本现象：菌血症（或败血症）、瓣膜炎、免疫反应、栓子。
先心患儿为什么容易出现感染性心内膜炎？
在过去20年里，随着风湿性心脏病流行的下降，先天性心脏病已成为发达国家＞2岁儿童罹患IE的主要因素。而且随着先天性心脏病患者生存期的明显延长、相关IE也逐年增多。
心脏或大血管存在结构异常，并且该异常存在明显的压力阶差造成明显的血液湍流（能导致内皮损伤和血小板血栓形成）。主动脉瓣疾病最常见，继发孔房间隔缺损很少发生。
感染性心内膜炎的赘生物往往存在于缺损的低压腔内、缺损周边或缺损对侧（由于高速射流导致对侧内膜损伤）。例如，在动脉导管未闭或体肺动脉分流术时赘生物存在于肺动脉内，二尖瓣返流时赘生物发生在二尖瓣的腱索上。
本患儿心脏赘生物的位置位于三尖瓣隔瓣，位置较为少见，应该是考虑可能与患儿室间隔缺损，左向右分流，三尖瓣关闭不全伴中量返流有关。
医学中最忌讳疾忌医，本患儿自出生后确诊过先心病后，未再次复查过心脏彩超。
事实上，我们建议有先心病的患儿，应该定期做心脏外科随诊，适时手术治疗。因为有先心病的患儿，一旦患有肺炎，心脏不能承受负荷，极易发生心衰。残留严重瓣膜损伤者需进行瓣膜修复或置换术。
此外，有先天性心脏病的患儿，平时还应注意口腔卫生，防止齿龈炎、龋齿；预防感染；若实行口腔手术、扁桃体摘除术、心导管检查和心脏手术时，可于术前1~2小时及术后48小时使用抗生素治疗。
[2]王卫平. 儿科学.第8版[M]. 人民卫生出版社, 2013.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：秦皇岛市第一医院王裕萍
责任编辑：CiCi、李小荣
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