孩子手术前还是好好的，术后出现了肺不张？
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术后发生肺不张和手术之间有没有关系呢？
快要下班时，主任接到一张外院的急会诊单：11岁男孩，因齿槽嵴裂术后出现肺不张、肺部感染，请求协助诊断和治疗。
原来兄弟医院整形科遇到这样一个病例：患儿两天前在全麻下行齿槽嵴裂修复术，手术时长2小时。昨日早查房患儿诉咳嗽，大量粘痰不能排出，予头孢呋辛钠静脉输注抗感染，雾化氨溴索祛痰治疗，昨日下午患儿排出部分粘痰，夜间体温升高，最高达38.4摄氏度。晨起患儿体温正常，仍诉有大量粘痰不能排出。
胸部CT提示：右上肺不张，血常规示白细胞和中性分类在正常范围。
接诊后根据患儿临床表现和辅助检查，儿科主任向家长交代病情：“肺炎或毛细支气管炎、支气管炎所致粘液栓塞或黏膜水肿而形成的肺不张，时间较短，消炎去肿即可消失。咱家娃娃手术前都是好好的，手术后出现了肺不张，不一定是肺部感染引起的。双侧或大面积肺不张常有生命危险，应立即用支气管镜吸出堵塞物。”
患儿家长表示积极配合医院治疗，但对要行支气管镜检查表示很担心。
主任给家长做了耐心解释：“纤维支气管镜已广泛应用于儿童肺部疾病的诊断和治疗有40多年，临床正规操作是安全的。支气管镜进入呼吸道，可以直接、动态观察气道病变，并可解除气道阻塞，促进肺炎尽早愈合。”
“大多数痰堵导致肺不张的患儿经一次纤支镜治疗就能够复张，肺不张病程越短，一次复张率越高。”
家长的顾虑消除了，主任立即安排患儿行支气管镜检查，在气管镜下可见气管内有大量脓痰；右肺上叶尖端、后端、前段均有粘稠脓痰，后端还有明显炎性狭窄，给予反复冲洗、吸痰治疗，并留取痰标本做病原学检测。很快病原学回报提示为支原体感染，给予患儿阿奇霉素继续治疗，两天后复查胸部X片示肺不张完全消失。
原来这是一例支原体肺炎导致肺不张的典型病例，只是恰巧赶在了手术后发生了发热、咳嗽等呼吸系统症状。那么术后发生肺不张和手术之间有没有关系呢？
一、首先了解肺不张
由于一侧、一叶或一段肺内气体减少或者丧失，致使肺组织发生萎缩。由于肺不张时局部通气/血流比例失调，不能完成气体交换，形成肺动静脉短路，患者可出现发绀；另一方面肺泡形成无效腔，极易继发感染。肺不张体积小时可无自觉症状，体积大时可出现呼吸困难甚至死亡。
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肺不张病因分为三类：
（1）外力压迫：
①胸廓运动受限：神经、肌肉和骨骼的异常，如脑性瘫痪、多发性神经根炎、脊椎肌肉萎缩等。
②膈肌运动障碍：由于膈神经麻痹或腹腔内压力增高。
③肺膨胀受限制：由于胸腔内负压减低或压力增高，如胸腔内积液、脓胸、张力性气胸、肿瘤及心脏增大。
④支气管受外力压迫：由于肿大的淋巴结、肿瘤、血管环或囊肿的压迫，支气管管腔堵塞，空气不能进入肺组织。
（2）支气管或细支气管内梗阻：异物、支气管病变、支气管壁痉挛及管腔内粘稠分泌物堵塞。支气管黏膜肿胀、平滑肌痉挛、粘稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不张。进行较长时间的全身麻醉，由于刺激引起支气管痉挛，加之支气管分泌物本来有所增加，如咳嗽反射受到抑制或消失，分泌物更易堵塞管腔，引起肺不张。
（3）非阻塞性肺不张：
①表面活性物质缺乏：肺泡表面张力增大，肺泡回缩力增加，肺泡即萎陷，造成很多处微型肺不张（见于：早产儿肺发育不成熟、支气管肺炎特别是病毒性肺炎致表面活性物质生成减少）。
②呼吸过浅：如手术后当肺内压力减低到不足以抗拒局部表面张力时，就可逐渐引起肺泡关闭与肺不张。
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肺不张X线特点
为均匀致密阴影，占据一侧胸部，一叶或胸段。阴影无结构，肺纹理消失及肺叶体积缩小。一侧或大片肺不张时可见肋间变窄，胸腔缩小。
二、术后肺不张
是围术期患者常见问题，儿童发生率较高，其不良预后包括延长患儿住院时间，降低远期生存率，甚至直接导致死亡。
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围麻醉期突发急性肺不张
是指患者在围麻醉期骤然出现肺的萎陷，丧失通气功能。如果没能及时发现，肺不张范围扩大，呼吸功能代偿不足，患者可因缺氧而致死。
相关研究表明，急性肺不张是手术后严重的并发症之一，尤其多见于全身麻醉之后。可始于麻醉诱导，持续于术中，可达术后2日。
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围麻醉期突发急性肺不张的原因分析
（1）患者因素：
患者存在急性呼吸道感染、呼吸道急性或慢性梗阻，围麻醉期间最常见原因是气道被粘稠的分泌物所堵塞。
（2）麻醉因素：
麻醉期间使用肌松药，吸气性张力消失，相对腹压增大，压缩肺组织导致肺不张。尤其小气道早期闭合使其远端气体吸收，特别是麻醉诱导和维持时使用100%纯氧，更加速了肺泡气的吸收和塌陷。
（3）其他因素：
如术毕未及时排痰、吸痰、体位错误未能及时引流等亦可导致肺不张。
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围麻醉期预防急性肺不张的发生需要关注什么？
（1）麻醉前与患者进行及时沟通，掌握患儿病情和身体状况，有明显高危因素的患者，延期手术并积极治疗。
（2）对于既往有呼吸道感染患儿，术前应加强胸部物理治疗，训练深呼吸和咳嗽，增加肺容量。
（3）麻醉期间保持气道通畅，避免长时间固定的潮气量通气，应定时吹张肺。
（4）术毕尽早让患儿苏醒，充分恢复自主呼吸。在拔管前反复吸引分泌物，同时避免纯氧吸入。
（5）术后定时变换体位，鼓励咳嗽和早期离床活动。
三、一旦发生肺不张处理措施
1.去除引起肺不张的病因：如取出异物、吸痰、变换体位引流，多变动病儿的体位，或利用拍背方法，使分泌物容易向外排出。其中纤维支气管镜的应用不仅可明确梗阻的部位和原因，且可进行分泌物的吸引和异物的钳取。
2.全麻患儿应在术后尽快使其苏醒，充分恢复自主呼吸并吸痰后拔管。围麻醉期间密切关注呼吸功能及动脉血气。
3.对症治疗包括吸氧，应用支气管扩张药、消炎药以及化痰止喘药。
[2] 胡亚美，江载芳，申昆玲，沈颢.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2015.
[3] 国家卫生健康委员会人才交流服务中心儿科呼吸内镜诊疗技术项目专家组,中国医师协会儿科医师分会内镜专业委员会,中国医师协会内镜医师分会儿科呼吸内镜专业委员会,中国妇幼保健协会微创分会儿童介入呼吸病委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组支气管镜协作组.中国儿童难治性肺炎呼吸内镜介入诊疗专家共识[J].中国实用儿科杂志,2019,34(6):449-457.
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：北京大学首钢医院儿科 王会娟 吴珺 北京大学第一医院小儿呼吸内科 叶乐平
责任编辑：CiCi、李小荣