巨细胞病毒感染临床常见问题，你知道哪些？
如何确定先天性HCMV感染和先天性HCMV感染性疾病？
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巨细胞（HCMV）的致病特点？
（1）HCMV属疱疹病毒β亚科，最大的DNA病毒；HCMV是一种不稳定的病毒，易被脂溶剂、低PH（＜5）、热（37℃1小时或56℃ 0.5小时）、紫外线照射（5分钟）灭活。
（2）唾液腺和泌尿系是最常见的排毒和排毒量最多的部位；因可逃逸宿主免疫攻击，感染后持续存在；HCMV是弱致病因子，免疫抑制个体易致病，绝大多数免疫正常个体为无症状感染。
（3）组织嗜性与宿主年龄和免疫状况有关。在胎儿和新生儿期，神经细胞和唾液腺对HCMV最为敏感，肝脾常受累。在年长儿和成人，免疫正常时，病毒感染多局限于唾液腺和肾脏，少数累及淋巴细胞。免疫抑制个体：肺部最常被侵及，常造成全身播散型感染。
（4）由于血脑屏障和血眼屏障的防护，眼内和颅内HCMV感染主要见于宫内感染和免疫缺陷患者。
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HCMV感染与HCMV疾病的区别？
HCMV感染：具备HCMV感染的实验室证据。
HCMV疾病：HCMV活动性感染的证据+相关疾病表现。
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HCMV感染的实验室证据？
HCMV活动性感染的证据：
（1）直接证据：直接检查出病毒颗粒或病毒增殖产物。
包括：1）病毒分离（短时培养后检测病毒IEA）：病毒颗粒或巨细胞病毒包涵体（但其检出阳性率低）、病毒抗原（IEA、EA、PP65等）、病毒基因（mRNA）；
2）HCMV DNA定量（尿液、唾液、血清/血浆）：①血清或血浆病毒DNA阳性；②尿液、唾液高载量DNA或动态监测见载量明显升高提示活动性感染；③新生儿期检出病毒DNA是原发感染的证据；④全血或单个核细胞阳性不能排除潜伏感染，但病毒DNA高载量支持活动性感染。
（2）间接证据：血清学证据。
1）原发感染：①观察到抗HCMV IgG抗体转阳；②抗HCMV IgM阳性+抗HCMV IgG阴性或低亲和力IgG阳性；③新生儿期抗HCMV IgM阳性提示原发感染。
2）近期活动性感染：①急性期或恢复期双份血清抗HCMV IgG滴度≥4倍增高；②抗HCMV IgM和IgG双阳性。
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HCMV性疾病的诊断标准？
临床诊断：HCMV活动性感染证据+HCMV相关疾病表现，排除现症疾病的其他常见病因。（诊断主要思路：疾病高发人群+临床证据+病毒学证据+排除其他可以解释疾病临床表现的原因）
确定诊断：病变组织或特殊体液分离到HCMV或检出病毒标志物（病毒抗原和基因转录产物）是诊断HCMV脏器疾病有力证据。
特殊部位HCMV DNA检测有临床诊断意义：
1）艾滋病人CSF检出阳性可诊断CNS感染；
2）先天性感染新生儿CSF检出阳性提示神经发育不良预后；
3）眼玻璃体液检出阳性是HCMV视网膜炎的证据；
4）新生儿和免疫抑制个体血清或血浆HCMV DNA 载量与HCMV疾病严重程度和病毒播散有正相关性。
注意：肺泡灌洗液样本HCMV DNA阳性需谨慎解读（因其容易混入唾液）。
另外，在临床上确认HCMV疾病诊断时需注意：
1）评估免疫状态：对于免疫抑制个体、新生儿和幼婴，出现HCMV相关表现，应积极寻找病毒学证据，高度警惕本病；
2）排除现症疾病的其他常见病因；
3）在临床诊断HCMV疾病时，强调因HCMV的弱致病性，绝大多数儿童为无症状性感染。
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HCMV感染的分类
（1）根据感染来源分类：原发感染：初次感染外源性HCMV；再发感染：包括内源性潜伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株。
（2）根据原发感染时间分类：先天性感染：出生后≤14天证实有HCMV感染；围生期感染：出生后＞14天至≤12周证实有HCMV感染；生后感染：出生后大于12周证实有HCV感染。先天性感染危害最大，需进行临床评估和随访观察。
（3）根据临床征象分类：症状性感染和无症状感染。
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如何确定先天性HCMV感染和先天性HCMV感染性疾病？
（1）先天性HCMV感染的病毒学证据：1）孕期原发（或再发）感染的病原学证据；2）胎儿感染的证据：3）羊水和生后2或3周内的病原学证据。
如何判断孕妇原发/再发感染：孕妇抗HCMV IgM阳性时，应检测病毒滴度：DNA定量、抗HCMV gB、抗HCMV IgG亲和力。1）原发感染：抗HCMV gB阴性（一般感染3-4月后才出现）、抗HCMV IgG亲和力低。2）再发感染：抗HCMV gB阳性或抗HCMV IgG亲和力高。
先天性感染者通常尿中排毒量大（尿HCMV分离常≥3+，或DNA高载量）；持续排毒时间长（可持续长达2-3年）。
（2）先天性HCMV感染性疾病：病毒学证据+临床证据
临床证据：先天性HCMV患儿临床表现以黄疸（DB升高为主）和肝脾大最常见。
其他如：血小板减少性瘀斑；CNS受累：头小畸形、脑室扩大伴周边钙化、感音神经性耳聋、神经肌肉异常、惊厥和智力发育迟缓等；视网膜脉络膜炎；肝酶增高；外周血异型淋巴细胞增多；脑脊液蛋白增高；coombs阴性的溶贫；肺炎；畸形：最常见腹股沟斜疝；其他：腭裂、胆道闭锁、心血管畸形、多囊肾等。
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哪些情况下需要抗病毒治疗？药物剂量与疗程及用药注意问题？如何评估疗效？
（1）根据《儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议》指出需抗病毒治疗指征：
1）符合临床诊断或确定诊断标准并有较严重或易致残的HCMV疾病如肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎、视网膜脉络膜炎（可累计黄斑而致盲）等；
2）移植后预防性用药；
3）有CNS损伤包括听力损伤的先天性感染，以防止听力损害恶化。总而言之：强调患有较严重或易致残的HCMV疾病时方考虑抗病毒治疗。
（2）药物选择：儿童常用抗HCMV药物有：更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠（因其肾毒性一般不首选）。
更昔洛韦治疗方案：诱导治疗：5mg/kg（静滴＞1小时），q12h，2-3w。
维持治疗：5mg/kg，qd，5-7d。总疗程：3-4周。
建议：若诱导期疾病缓解或病毒血症/尿症消除可提前进入维持期；若诱导治疗3周病毒学评估无效，考虑耐药毒株感染或继发耐药；若维持阶段疾病进展，可考虑再次诱导治疗；若维持期免疫抑制因素未能消除，应延长维持的疗程。
常用维持疗法：1.继续5mg/kg，qd；2.或6mg/kg，每周用5天，停2天。3.或序贯口服更昔洛韦（30mg/kg q8h）或缬更昔洛韦。
（3）用药期间需注意更昔洛韦的主要不良反应：
1.骨髓抑制：应监测血常规，若血小板下降≤25X109/L和中性粒细胞≤0.5X109/L或至用药前的50%水平应停药（一般在停药后5-7天内恢复，重者可用粒细胞集落刺激因子），若需再次治疗，仍可用原剂量或者减量。
2.肝肾损害：强调滴注持续时间要超过1h，肾功能不全时酌情减量。
（4）抗病毒疗效评估：
1）HCMV疾病的症状、体征和脏器功能改善；
2）病毒学评估：①病毒特异性抗原和病毒滴度定量分析；②血清或血浆或全血HCMV DNA定量动态监测。注意：尿/唾液病毒基因检测不宜用于评估抗病毒疗效（因其持续排毒时间长达数年）。
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是否继续母乳喂养及哪些情况下需要检测母乳中病毒HCMV？
（1）健康足月儿无HCMV疾病者可继续母乳；已感染婴儿可继续母乳喂养，无需处理；早产尤其是低出生体重儿需处理带病毒母乳。
带病毒母乳的处理方法（二步法）：
1）-20℃至少1天后室温溶解，可明显静滴病毒滴度；
2）短时巴斯德灭菌处理（62-72℃，5秒），可完全消除病毒感染性。同时注意手卫生+避免排毒者分泌物感染。
（2）早产儿尤其是极低出生体重儿建议检测母乳中HCMV。
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随访
对于所有先天性HCMV感染患儿，应加强随访及定期评估患儿有无听力、智力、眼、牙的损害，直至成人期。
参考文献：
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2.方峰. 儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议[J]. 中华儿科杂志, 2012(04):290-292.
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4.姜毅, 张小娇. 2017孕妇及新生儿巨细胞病毒感染预防、诊断和治疗共识解读[J]. 中华新生儿科杂志, 2018,33(03):161-164.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：在云上
责任编辑：CiCi