尿床问题不可小觑，如厕训练必不可少
儿童保健门诊有时会遇到家长询问“医生，我的孩子现在已经6岁了，每晚还要尿床，这个正常吗？应该怎么办呀？”
上述情况的“尿床”专业术语为“遗尿症（nocturnal enuresis，NE）”，目前世界范围暂没有统一的定义，国内常用的定义有两种：
一、国际小儿尿控协会（International Children’s Continence Society，ICCS）的定义：患儿年龄＞5岁，每月至少发生1次夜间不自主排尿，且持续时间超过3个月。
二、国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD-10）的定义：5~6岁儿童每月至少发生2次夜间睡眠中不自主漏尿症状，7岁及以上儿童每月至少尿床1次，且连续3个月以上，没有明显精神和神经异常。
NE是儿童青少年常见的疾病，有研究团队针对河南地区NE的发病率进行了流行病学调查，2006的结果显示河南省5~11岁年龄段发病率为6.64%，而10年之后的2016年河南省郑州市该年龄段NE发病率上升至9.54%[1]。由于NE会对儿童青少年的成长带来不利影响，甚至会出现精神障碍、情感障碍和社交障碍，因此需要引起重视。
NE的发病机制及常见病因
目前NE的发病机制尚不清楚，考虑与遗传因素、精神因素、内分泌因素和中枢神经系统神经递质及受体异常有关。如果父母一方有NE病史，孩子NE的发生率为40%，若父母双发均有NE病史，则孩子NE的发生率为70%[2]。目前常见病因如表1所示。
表1 遗尿症发病机制及常见病因
排尿日记很重要，就诊之前先记
NE的诊断依据临床表现即可明确，而具体到疾病的严重程度、类型、发病机制和病因等方面因为比较复杂，家长可以交给临床医生进行判断。
在就诊前，家长可以提前记录一周的尿床情况（包含晨起首次排尿量）和2天（周末）白天排尿日记，以便辅助医生判断。在做记录之前，家长需要提前准备好电子秤、量杯、尿不湿等辅助工具，并使用排尿日记表进行记录，如文末表2、表3所示。
除了详细病史采集、体格检测、排尿日记外，初诊NE患者需进行晨尿常规检查、泌尿系超声检查、尿流率和超声测定残余尿量筛查，如果患儿存在逐渐加重的注意力或学习困难、孤僻、暴力倾向等，应及时到精神科就诊。
警铃疗法作用大，还有药物来帮忙
NE的治疗为重视基础治疗并贯穿治疗的全疗程，主要包括饮食调节、行为治疗、觉醒训练与心理治疗。
其中觉醒训练是指应当在膀胱充盈至即将排尿时将患儿从睡眠中完全唤醒至清醒状态排尿，一线治疗为“警铃疗法”，为患儿夜间睡眠中发生遗尿时感应器报警唤醒患儿，反复训练以期最终能使其感受到尿意而醒来排尿。该方法通常8~10周起效，需使用连续2~4个月或连续14天不尿床才能停止。
遗尿警铃下列情况不适用：（1）患儿每周尿床＜2次；（2）患儿或家长不太愿意使用遗尿警铃；（3）患儿家长期望得到快速有效的治疗；（4）患儿家长对尿床持消极态度或责备患儿。
对于排尿日记显示夜间多尿（至少50%尿床夜晚夜间尿量超过同年龄段儿童预期膀胱容量的130%，预期膀胱容积（ml）=30+年龄*30）是使用一线治疗药物去氨加压素（DDAVP）的指针，并需在医生的指导下调整剂量和减药。
什么时候如厕训练？
在遗尿症的病因里面有提及“控尿功能发育延迟”，那么什么时候开始给孩子进行如厕训练比较合适呢？
这个问题目前国际上也没有统一的标准，但有一点变化是一致的，即随着一次性纸尿裤的广泛使用和过度依赖，半个世纪以来，婴幼儿如厕训练的年龄在全世界范围内逐渐延迟[3]。
20世纪60年代提出以“儿童为中心”的理论体系，强调以宽松、自由、等待的态度对待幼儿如厕训练，提出需要儿童生理和心理准备好了（一般18~30月龄）以后再开始训练，具体包括能够短时间排尿控制、能够语言表达上厕所的愿望、神经和肌肉系统具有控制能力、训练中能够合作、能够自己穿脱裤子，平均训练持续时间为9个月。
美国儿科学会（AAP）如厕训练指南的基础来源于此，并且随着一次性纸尿裤的使用，AAP建议18月龄后或更迟（如2岁、3岁甚至4岁后）。
近年来，由于纸尿裤带来环境污染和经济负担，一种自然育儿理念引起关注，称之为“排泄沟通”，认为婴儿有与生俱来的察觉自己将要排泄的能力，总是通过烦躁不安或睡醒等动作或其他信号来源来提示他们需要排便，主张出生就开始关注儿童的身体语言、声音和如厕模式。
在儿童保健门诊一般建议孩子18月龄时开始进行如厕训练比较好，建议可以将如厕训练分解为5步进行：
1、提前适应：在卫生间给孩子换纸尿裤，让孩子坐便盆以便形成条件反射，夏季换洗方便最为理想。
2、准备便盆：让孩子自己挑选喜欢的便盆，可提高其积极性，放在卫生间固定位。
3、固定步骤：可以按照脱裤子-坐便-擦干-穿衣-洗手的步骤不断强化。
4、多多表扬：孩子若完成了如厕训练的某些步骤也要给与及时的表扬，提高其自信心。
5、坚持到底：如厕训练整个过程时间较长，因此带养人需要有耐心和恒心。
小结
对于婴幼儿家长应该适时进行如厕训练，培养孩子的控尿能力很重要，若孩子确实存在遗尿症的问题，应该及时儿保科、泌尿科就诊。
表2 夜间排尿日记表
注：入睡时称尿垫重量，记录夜间排尿量，第二天早上起床后称尿垫重量，起床后上厕所并记录尿量。备注请填写是否按照要求睡前排空膀胱及睡前2小时限水等。夜间产尿量一栏由医生填写。
表3 24小时排尿日记表
注：需记录白天夜晚饮水时间、饮水量和排尿时间、排尿量，有无尿急、尿失禁、便秘等症状。
参考文献：
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