重磅 | 2018年，首都医科大学登顶国际顶级医学期刊JAMA（IF=48），发表重要研究成果（厉害了，该作者是第二篇JAMA）

背景介绍

中风是一种医学状况，其中流向大脑的血流不畅导致细胞死亡。有两种主要类型的中风：缺血，由于缺乏血流;出血，由于出血。它们导致部分大脑无法正常运作。中风的体征和症状可能包括无法在身体的一侧移动或感觉，理解或说话的问题，头晕或一侧视力丧失。中风发生后很快就会出现体征和症状。如果症状持续不到一两个小时，则称为短暂性脑缺血发作（TIA）或小中风。出血性中风也可能与严重的头痛有关。中风的症状可以是永久性的。

中风的主要危险因素是高血压。其他危险因素包括吸烟，肥胖，高血脂，糖尿病，以前的TIA和房颤。缺血性中风通常是由血管阻塞引起的。诊断通常基于身体检查，并由医学成像支持，例如CT扫描或MRI扫描。

预防包括降低危险因素，以及可能的阿司匹林，他汀类药物，手术以及患有心房颤动患者的华法林。中风或TIA通常需要紧急护理。

2013年，约有690万人患有缺血性中风，340万人患有出血性中风。 2015年，大约有4240万人曾经中风并且还活着。在1990年至2010年期间，发达国家每年发生的中风数量减少了大约10％，发展中国家增加了10％。 2015年，中风是冠状动脉疾病导致死亡的第二位最常见原因，占630万人死亡（占总数的11％）。缺血性卒中导致约300万人死亡，而出血性卒中导致330万人死亡。大约一半的中风患者活不到一年。总体而言，三分之二的中风发生在65岁以上的人群中。

参考链接：

https://en.wikipedia.org/wiki/Stroke

iNature

2018年6月29日，首都医科大学北京天坛医院王拥军等人联合众多机构在国际顶级医学期刊JAMA（IF=48）在线发表题为“Effect of a Multifaceted Quality Improvement Intervention on Hospital Personnel Adherence to Performance Measures in Patients With Acute Ischemic Stroke in China A Randomized Clinical Trial”的研究论文，该论文揭示了多层面的质量改进干预措施有效提高了中国公立医院急性卒中护理的质量。 这些质量改进干预措施显著改善了减少新血管事件，同时减少卒中残疾的短期和长期结果。L另外，王拥军是第二次登顶JAMA，在2016年王拥军等人发表的题为“Association Between CYP2C19 Loss-of-Function Allele Status and Efficacy of Clopidogrel for Risk Reduction Among Patients With Minor Stroke or Transient Ischemic Attack”的研究论文，该论文表明氯吡格雷 - 阿司匹林降低了CYP2C19（* 2和* 3变体）非携带者中新发卒中的发生率，但没有降低功能丧失等位基因的携带者，这些发现支持CYP2C19基因型在这种治疗效果中的作用。

在过去的几十年中，发展中国家的中风总体负担增加了【1】。中风是中国死亡和成人残疾的主要原因【2】。 2013年新发中风事件估计为240万【3】，大规模随机试验和系统评价已建立了几种针对急性缺血性卒中的表现指标的疗效，如静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA或阿替普酶），抗血小板治疗和心房颤动患者的抗凝治疗【4,5】。但是，在中国遵守这些循证性能指标，指导性推荐护理的依从性是不是最理想的。

解决护理障碍的多方面质量，改进干预措施可有效改变医生的做法【7-9】。质量改进干预措施已证明，通过采用临床路径，培训医师基于证据的指导方针，审计等干预措施，可提高卒中护理质量【10,11】。尽管如此，此前该领域的集群随机研究结果相互矛盾。一些研究表明，质量改进干预措施显著提高了医疗质量【12,13】，而其他研究没有发现显著效果【14,15】。然而，据我们所知，随机临床试验尚未用于评估多方面质量改进的有效性。发展中国家卒中治疗的干预措施，占全球卒中负担的78％【1】。此外，需要进一步探讨这些改善干预措施对短期或长期临床结果的影响。

因此，进行了一项集群随机临床试验，称为干预卒中护理质量（GOLDEN BRIDGE-AIS）的大规模试验，以检查多方面质量改进干预措施对医院人员遵守循证性能指标的有效性。在来自40家医院并随机分入的4800例急性缺血性中风（AIS）患者中，平均年龄65岁;女性1757例（36.6％），3980例患者（82.9％）完成了12个月的随访。干预组患者更有可能接受比对照组更好的表现指标（综合测量，分别为88.2％和84.8％;绝对差异为3.54％[95％CI为0.68％〜6.40％]，P = 0.02 ）。干预组和对照组之间无论是全有还是无统计学差异（分别为53.8％和47.8％;绝对差异，6.69％[95％CI，-0.41％到13.79％]，P = .06）。与对照组相比，干预组3个月（分别为3.9％和5.3％;差异为-2.03％[95％CI，-3.51％至-0.55％]; P =。 007），6个月（分别为6.3％和7.8％;差异，-2.18％[95％CI，-4.0％至-0.35％]; P = .02）和12个月（分别为9.1％和11.8％差异，-3.13％[95％CI，-5.28％至-0.97％]; P = .005）新发临床血管事件显著降低。

在这项集群随机临床试验中，多层面的质量改进干预措施有效提高了中国公立医院急性卒中护理的质量。 这些质量改进干预措施显著改善了减少新血管事件，同时减少卒中残疾的短期和长期结果。

原文链接：

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2687118

参考文章：

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高危患者急性非缓解性脑血管事件（CHANCE）试验中氯吡格雷显示，氯吡格雷与阿司匹林联合应用与单用阿司匹林相比，在症状出现后24小时内可降低短暂性脑缺血发作（TIA）或可治疗的轻微缺血性卒中患者的卒中风险。氯吡格雷联合阿司匹林已成为TIA或急性轻度卒中患者的推荐治疗选择。

氯吡格雷需要通过肝细胞色素P450（CYP）同工酶转换为活性代谢物以发挥抗血小板作用，CYP2C19基因多态性（OMIM 124020）已被确定为氯吡格雷无反应性的强预测因子。在临床环境中， CYP2C19功能丧失的等位基因（尤其是最常见的* 2和* 3变体）与氯吡格雷的临床疗效之间的差异已经得到广泛研究，但是结果不一致。CYP2C19功能获得性等位基因（* 17）催化活性增加，其对氯吡格雷药效学和临床结局的影响尚不清楚。有关CYP2C19变异体对中风患者氯吡格雷疗效的影响的资料非常有限，特别是在亚洲人群中，其中卒中发病率和死亡率比白人更高。亚洲人群CYP2C19功能缺失型变异的发生率也很高。

在中国，每年大约有300万新的中风，其中约30％是轻微的缺血性中风。根据中国全国调查，TIA更常见，估计2010年有2390万人。了解这种关系CYP2C19变异体与氯吡格雷的临床疗效之间的关系对于优化小中风或TIA患者的治疗至关重要。

在本研究中，根据试验中患者的基因型状态，检查了氯吡格雷和阿司匹林单独与阿司匹林单独治疗的疗效和安全性。在2933名患者中，1948名（66.4％）为男性，平均年龄为62.4岁。总体而言，非携带者1207例（41.2％），功能丧失等位基因携带者1726例（58.8％）（* 2，* 3）。在第90天随访后，氯吡格雷 - 阿司匹林降低了非携带者中新发卒中的发生率，但没有降低功能丧失等位基因的携带者。对于二级复合疗效结果观察到类似结果。

在轻微缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者中，与单独使用阿司匹林相比，氯吡格雷加阿司匹林单独使用可降低新发中风的风险，仅在不是携带CYP2C19功能丧失等位基因的患者亚组中。 这些发现支持CYP2C19基因型在这种治疗效果中的作用。

原文链接：

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2530652

通讯介绍

王拥军，男，主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院副院长，北京市脑血管病抢救治疗中心主任。卫生部脑血管病医疗质量控制中心主任，中华医学会神经病学分会副主任委员，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会主任委员，北京神经科学学会理事，北京神经病学学术沙龙主席，世界卒中组织理事，美国心脏病学会卒中专家委员会委员。

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