21世纪的美国“鸦片战争”
作者：张纬杰
编辑：孙衍博
免责声明：本文内容仅代表原作者观点，不代表智堡的立场和观点。
序
美国阿肯色州布拉德福德健康服务中心是一家专门为阿片类药物（opioids）成瘾者提供康复治疗的机构，28岁的罗伯特·科尔作为其职员之一，就曾经是一名瘾君子。
罗伯特自幼丧母，因情绪低落而开始服用药物。“在17岁时，我第一次接触阿片类药物，学名叫氢可酮，这种药物在美国年轻人中非常流行，它甚至被叫做‘清醒茶’”。生活的不如意在服用这种药物之后迅速消失，而且，要得到这种药物简直如同探囊取物，只要他对医生说自己感到疼痛，医生就会开出一个月的剂量。
从氢可酮开始，罗伯特便陷入阿片类药物不可自拔，并逐渐尝试了药性更强的氧可酮以及盐酸羟可待酮等等，以至于后来变得“整个人身体极度虚弱，精神也萎靡不振。我开始封闭自己，也不敢出远门，因为一旦离家超过两个小时，我就会浑身不舒服，必须服用药物”。
阿片成瘾不仅给罗伯特本人带来身心上的磨难，更让其更难融入社会。大学最后一年，罗伯特每天的阿片类药物开支已经达到200美元，远远超出承受范围。“我开始偷窃朋友、室友的物品，把家里所有值钱的东西拿去换钱。大学毕业后，我继续过着这种颓废至极的生活”。直到成瘾的第六年，罗伯特在父亲的帮助下才进入一家戒毒中心，经过两年时间才终于成功戒毒。
作为“阿片危机”的一个缩影，类似罗伯特的故事其实在美国各地都在不断上演。而“阿片危机”本身，正如一个三棱镜，亦折射出了美国学界、政府、医院、制药企业、保险公司之间的复杂纠葛……
今次，我们便将与各位一道进入美国的阿片世界，本文共分为4个部分：
1.美国的阿片危机有多严重？
2.阿片危机的来龙去脉
3.阿片危机的影响（劳动力参与率、潜在兵员素质）
4.结语：阿片战争的前景
欢迎阅读！
一、美国的阿片危机有多严重？
根据世界卫生组织的定义，阿片类药物是罂粟衍生的精神活性物质或人工合成的具有类似效果的物质，例如吗啡、海洛因、曲马多、羟考酮和美沙酮，他们在止痛与镇静方面发挥着重要作用，去年年底阿根廷峰会之后一时被热议的“芬太尼”亦是其中之一。但是，这类药物可造成药物依赖，其特征是强烈渴望使用阿片类药物，对阿片类药物使用的控制力减弱，尽管有不良后果仍持续使用阿片类药物，使用阿片类药物高于其它活动和义务，耐受性增加，停用阿片类药物后产生生理戒断反应等等。
1999-2014年，在美国，因药物过量致死的人数翻了3倍。2016年，超过6万美国人因药物过量而死，其中阿片类药物过量致死者占了大多数，每天至少100个美国人因服用阿片过量而死，每年阿片过量致死者甚至超过了因流感、肺炎、肾病、交通事故、枪击致死者的人数。同一时期，相较于其他发达经济体，自1999年以来，美国人的预期寿命第一次下降了。
对阿片类药物的滥用分为两种，一种是处方类阿片药物，另一种是无处方类阿片药物，也是非法使用的阿片药物。以芬太尼为例，大部分芬太尼从生产到分发都不合法，但却变得越来越容易取得。近几年来，阿片药物过量导致的死亡大都是由非法阿片药物导致的（见下图，深蓝色线为非法阿片药物致死率变化）：
来源：Kyle Fee，The Opioid Epidemic and Its Effects: A Perspective on What We Know from the Federal Reserve Bank of Cleveland，Fed of Cleveland，下同.
阿片危机对美国人的影响是全方面的，不分年龄、性别、种族与社会经济背景。根据医学年鉴的研究，目前1/3的美国成年人都在服用处方类阿片药物，美国对阿片药物的消耗量更是占到全世界的80%，市值超过240亿美元。同时，美国人对阿片类药物的滥用也越来越厉害，从糖尿病患者到癌症患者，都比其他发达经济体更多地使用阿片类药物，甚至越来越多的人不再抽烟，改为嗑药。由这种药物滥用带来的医疗费用以及生产力损失，每年估计约4420亿美元。但遗憾的是，只有10%的阿片类药物成瘾患者有机会得到相关的医疗帮助。
如下图所示，各个年龄段的美国人都存在阿片类药物滥用问题，其中25-34年龄段人口因海洛因滥用致死人数最高，其他年龄段则主要是处方类阿片药物滥用。值得一提的是，15-24岁年龄段的青少年人口也正在被阿片危机影响，BBC的一篇报道便指出，懵懂的孩子们往往从父母抽屉里发现这些阿片类药物并出于猎奇心理尝试，继而也入了阿片的坑。
从地域分布看，美国东北部乃是阿片危机的重灾区（见下图），有趣的是，东北部同样也是美国“铁锈地带”（因传统工业衰退而没落的地区）的主要所在地——以及2016年美国总统大选中特朗普的重要票仓，两者之间呈现出耐人寻味的相关性。那么，到底是“铁锈地带”的衰落，降低了当地居民的生活水平，并导致该地区居民身心健康状况恶化，于是他们更多地靠阿片类药物来缓解疼痛，或者麻痹自我？还是，由于这些居民常年的“嗑药传统”（考虑到这里制造业工人居多，而制造业也是最容易发生工伤的行业之一，这种可能性难以排除），使身心健康状况不断恶化，从而影响了该地的经济增长，继而陷入恶性循环呢？各位读者可以自行斟酌：
来源：维基百科
然而，阿片类药物并非美国独有，但美国究竟又是如何一步步走向阿片危机的呢？一如往日，要回答这个问题，我们还是需要从美国的阿片发迹史中寻找答案。
二、阿片危机的来龙去脉
美国对阿片类药物的运用最早可追溯到南北战争时期。南北战争之后，受伤军人往往通过吗啡类药物来缓解急性疼痛。19世纪末，美国的制药公司开始生产合成类阿片，与此同时，海洛因问世。当时，美国政府已经意识到了阿片类药物具有成瘾性，因此对阿片类药物进口作出限制，规定其只可以用于医学目的。1912年，美国政府与其他主要国家签署了国际鸦片公约（ International Opium Convention），该公约控制了全球吗啡类药物的进口、制造与销售。1924年，由于海洛因的滥用问题，美国政府通过了海洛因法案（Heroin Act ），禁止海洛因的生产、进口与持有，即便是出于医学目的。但是，战争往往伴随着伤痛，而动荡不安的20世纪又充满了战争（一战、二战、朝鲜战争、越战等等），所以美国对阿片类药物一直有某种“结构性需求”，且由于阿片类药物的成瘾性，很多人一旦开始服用就无法停止。
不过，在当时，医生们往往不会轻易开出阿片类药物处方，一方面是没有证据表明这些阿片类药物具有缓解除了急性疼痛外的更多功能，另一方面便是担心患者上瘾。所以，总体而言，这一时期对阿片类药物的使用还局限在某些狭小的群体。
转折点发生在1980年代。
（一）学、政、商三界的合流
1980年，新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine，全世界最受欢迎且广受阅读的医学杂志）收到一封信，这封信对“阿片类药物只能用于缓解急性疼痛”的说法提出了挑战，同时，该信作者指出，在11882名被试患者中，只有4人展现出了成瘾反映——换言之，他们对阿片类药物的成瘾性也提出了质疑。
鉴于新英格兰医学杂志巨大的影响力，一经发表后，这篇文章就被引用了超过600次，引用者大都将其作为支持阿片类药物同样可以缓解慢性疼痛的论据。此后，包括世界卫生组织在内的一系列重磅机构或相关学者都开始为阿片类药物站台，认为阿片类药物可以服务于任何感到“痛”的人。1986年，《疼痛》期刊在仅仅基于38名被试患者的情况下，得出“阿片类药物是一种安全的、良好的、更人道的对待那些受难以解决的非恶性疼痛所困的病人的方式”，麻醉学泰斗Taub也声称，对非恶性疼痛患者使用阿片类药物进行的治疗，不会造成滥用或药物依赖……经过这一番铺天盖地的宣传后，阿片类药物不再局限于对急性疼痛的治疗，也扩展到了对慢性疼痛的缓解中，于是，1980年代，阿片类药物的使用开始稳步扩张。
1995年，在普渡制药（Purdue Pharma）强大的公关攻势下，其开发的在化学结构上接近海洛因的半合成阿片类药物奥施康定（OxyContin）通过了美国联邦食品及药物管理局（FDA）的审批，其中尤耐人寻味的是，当年在FDA内部力挺奥施康定的职员科斯蒂·莱特在3年后离开FDA并加盟奥施康定的生产商，第一年年薪就高达37.9万美元（当时美国家庭年薪中位数约5.8万美元左右）。
1996年，美国疼痛医学学会与美国疼痛学会发表了一份联合声明指出，阿片类药物在治疗由非癌症引起的长期疼痛方面应该占据一席之地。随后，许多州通过了《顽固疼痛法案》（Intractable Pain Acts），移除了对开出长期阿片药物处方的医生的惩戒，阿片类处方由是亦开始增加，这让以奥施康定为代表的阿片类药物如虎添翼。普渡制药也开始大力推行阿片类药物的市场化，其医药代表队伍从1996年的318人增至2000年的671人，最高时曾超过1000人。这些医药代表带着印有产品商标的各种小礼品和宣传光碟，往来穿行于各大医院和诊所，向医生们介绍这个“突破性新药”，同时邀请大批医生来到亚利桑那、佛罗里达和加利福尼亚等地的豪华度假山庄参加培训，吃住全包，还包括高级晚宴、温泉浴、打高尔夫球等礼遇。许多人在接受培训之后被聘为“专业讲师”，在全美各地推广奥施康定，每做一次讲座可拿到500到3000美元不等的酬金。当时，他们甚至专门制作了一个讲述6个饱受长期疼痛折磨的病患使用了奥施康定而重获新生的视频（然而却淡化阿片类药物的副作用），名为“我夺回了我的人生！”（I Got My Life Back），拷贝量超过15000份，在宣传中，普渡制药鼓吹奥施康定的成瘾性不到1%，而实际上只要连续服用奥施康定十天就有可能成瘾。
当年普渡制药为宣传奥施康定而制作的“我夺回了我的人生！”视频截图。来源：网络
在政府与制药巨头的双重推动下，阿片类药物的处方数量开始暴涨。1990-1995年，阿片类药物处方每年仅增加200-300万左右，但是到1999年则是每年增加800万。到2016年，将近6200万病人至少获得过1次阿片类药物处方，考虑到美国总人口才3亿出头，这一数字已然十分惊人。
除了学界、政界、商界的共同推动外，今日美国阿片滥用危机的另一个原因则让人唏嘘不已。
（二）不当激励机制的意外后果
2001年，美国国家医学研究所刊文表示，美国的医疗体系并未给美国人民提供持续的、高质量的医疗服务，并呼吁将病人满意度作为衡量医院医疗质量的指标。不久之后，美国国会便令联邦医保和医疗辅助计划服务中心以及美国医疗护理及品质研究所设计了一套美国患者满意度调查体系（HCAHPS）。2005年的赤字削减法案更是把所有医院都纳入了该调查体系中，法案规定，未提交患者满意度数据的医院将被收取2%收入的罚款。2010年的患者保护与平价医疗法案（即奥巴马医改）进一步提高了HCAHPS的地位，对患者满意度较高的医院还会给予奖励。然而，正是这些原本旨在改善患者医疗服务体验的一系列措施，却在不经意间造成了阿片药物泛滥的恶果。
在患者满意度调查体系的25个问题中，有3个直接涉及到疼痛，包括：
1.在医院期间，你是否需要缓解疼痛的药物？
2.在医院期间，在多大程度上你的疼痛得到了良好的控制？
3.在医院期间，医院的员工在多大程度上以他们力所能及的一切为改善你的疼痛政症状作出了努力？
由于患者满意度关系到医院的绩效，而医院的绩效往往又与医生个人福祉相关，所以，在此背景下，医生往往迫于压力“矫枉过正”地给疼痛患者提供止痛药。即便有的医生出于善意在开止痛药处方时保持审慎，但这样的好心不仅得不到病患的理解（毕竟疼痛本身确实不好受），反而常常被后者投诉，继而拉低医院整体的患者满意度，所以，从纯粹的理性人角度出发（不考虑医生本人的道德感与价值偏好），“宁多开不少开止痛药”，成为了医生们的最优选择。
除了药企与医院外，医疗保险公司也在其中发挥了推波助澜的作用。
（三）能省则省的商业医保公司
美国的医保体系运行有三大主体：医院/医师、投保人与医保机构（如商业保险公司），医保机构在其中发挥了核心的作用。一方面，医保机构向投保人出售医保服务，但更重要的是，医保机构根据以往的诊疗质量、成本、效率等与特定医院签署协议，并给予一些医院以优惠，有时也会跟医师团体签订协议。在投保人向医院或医师寻求医疗服务时，产生的费用往往由医保机构与投保人共同承担，前者一般占大头。关于三者间服务与费用的关系，参见下图：
来源：宗毛毛等：《从美国医师、医院、医保机构的制约关系探讨我国医药费用控制》.
由于医疗行业专业门槛极高，所以存在严重的信息不确定性问题——患者并不知道他面对的医生好不好，也不知道医生对他有没有过度治疗，而对医生而言，他自身的利益最大化恰恰是过度治疗。另一方面，购买了医疗保险的投保人也可能存在道德风险，因为预期到医疗费有保险公司兜底，所以很可能主动要求过度治疗。因此夹在其中的医保机构往往会充当“冤大头”的角色，于是，为了防止这种现象的发生，医保机构最常见采用的手段便是对可报销范围之项目的范围作出严格限制，以最大化的“节流”。而在阿片问题中，保险公司主要做了两件事：第一，尽可能用低价的但却易成瘾的阿片类药物；第二，不覆盖帮助戒断阿片成瘾症状的药物。
医学界的多年研究表明，具有抗篡改/滥用威慑配方（ tamper-resistant/abuse-deterrent formulations ，TR/ADFs）的阿片类药物的成瘾性要小得多，但相应的，这种药的研发与使用成本也往往高得多，所以保险公司通常拒绝覆盖此类药物。可是，有计算表明，如果医保机构愿意提供此类成瘾性较低的TR/ADFs类阿片类药物，从长远上看实际上更有助于其“节流”（因为患者对阿片使用量下降后，医保机构需要赔付的支出也会变少），那为什么医保机构不这么做呢？一种原因在于，医保机构的精算分析认为，投保人往往会每隔几年就换一家保险公司，换言之，上述“节流”的前提——“长远上看”——通常很难做到，因此，即便长期有利，医保机构仍然懒得对此作出改变，且不断指望投保人投保的下一家医保机构去接盘。
关于第二点，29岁的芝加哥姑娘Mandy的故事提供了良好的注脚。
7年前，Mandy开始背疼，当时她吃了几片她男朋友用于缓解智齿疼痛的阿片类药物Vicodin（氢可酮，或许对国内读者而言更熟悉的叫法是扑热息痛），此后便一发不可收拾，每隔一段时间，她就会偷偷吃一两颗药来熬过“糟糕的一天”，到后来即便没啥“糟糕”的事，她也会吃几颗，以至于最终难以自拔。“我开始随意地甚至出于休闲目的嗑药，一旦我停下，就会特别难受”——一种典型的上瘾症状。
2018年，Mandy终于受够了这种生活，她加入了阿片成瘾治疗项目，并开始服用丁丙诺啡，一种有助于戒断阿片成瘾性的药物，然而此时问题来了——她投保的两家保险公司，Blue Cross和Blue Shield，都不愿意为她支付丁丙诺啡的费用，如此，她每个月为支付丁丙诺啡就需要花掉222.69美元，一年的花费则接近2900美元，这对仍然背负着学生贷款及其他生活开支的Mandy而言，无疑是一份额外的负担。而最讽刺的是，她没有为获得这些阿片类药物花一分钱（医保都覆盖了），但却花了大量的金钱来戒除它们。
努力戒除阿片的Mandy。来源：German Lopez，She paid nothing for opioid painkillers. Her addiction treatment costs more than $200 a month，VOX.
Mandy的故事并不少见。在其他一些案例中，则体现为医保机构为支付戒断阿片成瘾性药物设置了重重障碍，比如，投保人需要事先提出申请，然后进入漫长的评审环节，短则几天，长则数周，而如果协商未果进入诉讼阶段，那可能最长需要几个月。由于阿片上瘾患者往往在停用阿片初期会有严重的戒断反应，所以这段拖延时期对他们而言往往非常难熬，许多人先前的戒断阿片的努力常常在此时功亏一篑。
概言之，美国阿片滥用问题发展至今，并非拜单一主体所赐，而是学术界、政府、医院、制药巨头、保险公司共同作用的结果。
三、阿片危机的影响
阿片药物滥用对个体美国人的身心健康造成了严重损害，而上升到宏观侧面，这对美国的劳动力市场参与率及和合格的兵员供给带来的影响都不可忽视。
除了今年2月的非农数据令人大跌眼镜外（预期18万，实际2万），自金融危机以来的很长一段时间，美国的劳动力市场表现都非常亮眼，失业率屡创新低（见下图）：
来源：Trading Economics
但是，低失业率，未必一定意味着美国经济欣欣向荣，也可能只是一种统计上的幻觉，因为很多人只是离开了劳动力市场（如果失业者过去4周及以上都没有再积极找过工作，这部分人就会被认定为离开了劳动力市场，也不纳入失业率计算中）。离开劳动力市场的原因可能有很多，但药物过量导致的身心健康严重受损乃是重要原因之一。
2016年，普林斯顿大学的经济学家Alan Krueger的一项研究令人吃惊地发现，在未参与劳动力市场的核心男性劳动力（年龄在24-54岁）中，44%的人每天都要吃止痛药。2017年秋，Alan对此进行了跟进研究，他进一步发现，1999-2015年，美国男性劳动力参与率的下降中有20%与阿片类药物处方的增加相伴，而对女性而言，则是25%。
下图的横轴显示了劳动力参与率，纵轴显示的是每100人中的阿片处方数量（阿片处方率），不同蓝点表示不同州。如图所示，西弗吉尼亚与阿拉巴马作为阿片处方率最高的州，劳动力参与率也相应最低（分别为54%和57%），总体上看，阿片处方率与劳动力参与率呈现某种负相关关系——阿片处方率越高，劳动力参与率往往越低：
来源：Fred Imbert，John W. Schoen，This chart shows there could be a real link between opioid use and people not working，CNBC，下同.
从州层面上升到国家层面，这种负相关关系也十分明显。下图中，橙色区块为劳动力参与率，彩色折线则是因阿片类药物过量而导致的死亡率，随着近年来阿片滥用致死率的迅速提高，劳动力参与率也在明显下降：
“我们现在所看到的种种（指男性劳动力参与率的下降——笔者注）也很有可能与阿片危机相关。许多社区的死亡率都在增加，而这往往是由于绝望、自杀、药品滥用等原因造成的。”
“我们现在所看到的种种（指男性劳动力参与率的下降——笔者注）也很有可能与阿片危机相关。许多社区的死亡率都在增加，而这往往是由于绝望、自杀、药品滥用等原因造成的。”
一年之后的2018年7月，新任美联储主席鲍威尔也在一次参议院委员会会议期间也表示：
“从经济视角看，很大一部分不在劳动力市场中的核心劳动力，尤其是男性，正在服用某种类型的止痛药……这对我们的社区造成了可怕的人员损失，并对我国的劳动力参与与经济活动影响重大。”
克利夫兰联储的一份研究还表明，由于阿片药物滥用群体往往是中低收入阶层，这些阶层中有很大一部分从事的是运输业等行业，因此，由阿片滥用导致的合格运输业从业人员供给不足将推高运输成本，继而推高总体物价。更多关于美国失业率与劳动力参与率的关系，敬请参见我们先前的文章：
此外，阿片滥用对美国军队及潜在兵源亦带来了负面影响。2014年的一项研究中表明，超过40%的美国步兵长期受慢性疼痛所困（即超过3个月以上的疼痛），15%的人在调查前一个月内使用了阿片类药物，平均使用率高于平民人口。而在退伍老兵中，2005年，大约有26818人报告具有阿片类药物滥用症状，到了2009年，则上升到了39032人。同时，由于阿片滥用正向美国青少年群体扩展，传统基金会的一项研究甚至指出，在17-24岁的美国青少年中，有71%的人身体素质不适合参军，阿片滥用就是造成这一现象的重要原因之一。
四、结语
目前，联邦政府也意识到了阿片危机的严重性，并开始采取相关措施加以应对，包括切断非法阿片类药物供应，针对某些阿片类药物的滥用引入强制性最低刑罚，扩大药瘾治疗和康复计划的覆盖面，对某些贩毒分子处以死刑等。但是，政府一出政策，往往药企就发动强大攻势，声称有关死刑的提议违宪等等。从本文的分析可以发现，虽然阿片滥用正成为损害美国人身心健康乃至宏观经济的重要问题，但“冰冻三尺”，阿片危机乃是美国长久以来学术界、政府、医院、制药巨头、保险公司等“共同作用之寒”，由于各方利益盘根错节，因此远不是轻而易举便可挑动。所以，在未来较长一段时间内，阿片滥用问题的阴影都可能挥之不去。
参考材料：
1.Mamta Badkar，Yellen: Opioid crisis weighing on US labour force participation，FT，2017.07.
2.Jeff Cox，Opioid addiction is keeping a high percentage of people out of the workforce, Fed chairman says，CNBC，2018.07.
3.Vicky Baker，Opioid crisis: US schools prepare for student overdoses，BBC，2019.03.11.
4.Teresa A. Rummans etc，How Good Intentions Contributed to Bad Outcomes: The Opioid Crisis.
5.Fred Imbert，John W. Schoen，This chart shows there could be a real link between opioid use and people not working，CNBC，2019.03.12.
6.Kyle Fee，The Opioid Epidemic and Its Effects: A Perspective on What We Know from the Federal Reserve Bank of Cleveland， Federal Reserve Bank of Cleveland，2018.05.31
7.Sonya Ravindranath Waddell，The Opioid Epidemic, the Fifth District, and the Labor Force，2018.Q2.
8.Opioid Abuse in the U.S. Military，PCSS，2017.12.06.
9.Alan Krueger，Where have all the workers gone? ，Brookings，2017.09.
10.Michael E Schatman and Lynn R Webster，The health insurance industry: perpetuating the opioid crisis through policies of cost-containment and profitability，Journal of Pain Research，2015.03.18.
11.German Lopez，She paid nothing for opioid painkillers. Her addiction treatment costs more than $200 a month，VOX，2018.06.04.
12.新华网：美国“阿片危机”暴露社会痼疾，2018.06.21.
13.世界卫生组织：关于阿片类药物过量问题的情况说明，2014.11.
14.宗毛毛等，《从美国医师、医院、医保机构的制约关系探讨我国医药费用控制》，中国药房，2016年第27卷第16期。
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