【ICD编码】后遗症如何编码？

文|孙增礼

最近有朋友问我这样的一个问题：

我刚收到这个消息时觉得这个患者外伤这么长时间了，应该不需要编损伤和中毒的原因编码了吧！

首先，我在疾病分类与代码国家临床版1.1中查找，找到脑外伤后遗症  T90.500x002；为了进一步验证，我又以“后遗症”为主导词，找到后遗症 —损伤— —脑部 T90.5；可见，脑外伤后遗症编码T90.5是没有问题的。

那么问题来了，T码做主要诊断，肯定要编损伤与中毒的原因编码了，该怎么编损伤中毒原因编码呢，难道是歹徒砍伤作为外因给予编码吗？感觉不对，但我还是以“加害”作为主导词查找损伤的外部原因编码加害 — 刀子X99.-，感觉选择这个外部原因编码不合适，接下来我咨询了我科编码员这个问题该如何编码损伤外部原因，她给我查找了一下参加编码学习班的材料：

总的来说，主要诊断应选择损伤引起的具体后遗症的疾病的编码，例如上臂陈旧性撕裂伤引起的后遗症 — 创伤性神经炎，主要诊断应选择创伤性神经炎，其他诊断中填写上肢开放性伤口后遗症T92.0，这样就不用填写损伤中毒的外部原因编码了。但编码T92.0后，必须到第一卷T92.0下核对：T92.0上肢开放性伤口后遗症；分类于S41.-，S51.-，S61.-和T11.1损伤后的后遗症。

也就是说，后遗症这部分编码基本上不能作主要诊断了！可是书上没有说这部分编码不能作主要诊断，如果能作主要诊断，那损伤的外部原因应如何编码呢？

我咨询了三门峡市中心医院李建华老师，李建华老师告诉我损伤中毒的外部原因编码，要以“后遗症”为主导词查找：后遗症 — 加害Y87.1。

在整理这段文字时，我在损伤的外部原因主导词“加害”下面，也发现了：

加害 — 的后遗症Y87.1

加害 — 的晚期效应Y87.1

更加的印证了答案的正确。问题解决了，我也学到了知识，很高兴！

总结一下，不一定正确：

这种后遗症的编码，最好以后遗症的具体疾病作主要诊断，后遗症诊断作为附加诊断编码，这样就不需要填写损伤的外部原因编码了；如果确实很难有具体的疾病诊断，也可以后遗症作为主要诊断，外伤的原因编码可以“后遗症”为主导词进行查找。

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