【DRG应用】DRG相关编码问题解析（下）
上周三在艾登疯狂病案人微信群，老马为我们讲解了与DRG相关的编码案例。老马，艾登科技资深编码专家，多年来致力研究DRG与编码相关问题。
五、另编码规则——导致高倍率病案
高倍率病案：实际费用/标杆费用＞2.5，为高倍率病案，在医保支付中，超过2.5倍的费用将由医院自行承担。造成高倍率病案原因：常为手术及操作的漏编，其他可能的原因还有主要诊断选择错误，即高码低编。高倍率病案使得医院在医保基金支付处于损状态，对于高倍率病案的跟踪是医院管理的重点工作之一。
另编码这个规则出现在ICD-9手术当中，起到了提示编码员据实补充、同时还开展的手术及操作。
例：原始病案情况如下：患者冠心病，做了冠脉造影，实际花费了4万3千多，超过标杆费用达4倍。
实际费用/标杆费用＞2.5，为高倍率病案。
经过核对手术，及医嘱，提示另编码：PCI、PTCA、治疗血管量、支架数量。
修改后情况：实际费用/标杆费用=0.8，变为费用正常病案。
对于此类问题，建议：
1.尽量完整填写诊断与手术名称，对应选择更详细的编码；
2.尽量结合医嘱信息，减少手术漏编导致的假象高倍率；
3.对编码规则中合并编码和另编码问题应重点排查。
六、主要诊断选择错误——低倍率病案
低倍率病案：实际费用/标杆费用<0.4，为低倍率病案，低倍率病案不纳入DRG支付形式，依然使用按项目付费的方式进行支付。造成低倍率病案原因：客观讲应该是患者24h出院或治疗不充分，其他因素，例如主要诊断错误或多编、低码高编也会造成低倍率病案，大批的低倍率出现，会引起医保和卫生行政部门的重点关注，反应了医疗质量、数据质量等问题、同时增加了骗保风险，同样是医院管理者重点跟踪的病案类型之一。
在此我们主要强调主要诊断选择规则对于低倍率病案的影响。
例：原始病案主要诊断为股骨骨折，手术为股骨内固定物取出术。同时该病例未填写骨折的外因编码，可初步判断该病案此次的入院目的不是为了治疗骨折，综合以上判断，结合主要诊断选择的基本原则：建议将Z47取除骨折内固定装置调整为主要诊断，以明确此次住院的目的。
原病案：实际费用/标杆费用<0.4，为低倍率病案。
修改后：实际费用/标杆费用=1.3，变为费用正常病案。
如果按照推荐进行修改，分组结果由IF25变为IH35，与标杆费用比从0.3提升至0.8，从低倍率变为正常倍率病案。在避免了医疗支付风险的同时，也客观反映了CMI等绩效评价指标。
对于此类问题，建议：
1.按照编码规范，选择正确的编码，如实反应医疗过程；
2.应注意“应省略”的编码错误，减少因过多编码导致的低倍率病案；
3.尽量完整填写诊断与手术名称，选择更详细的编码。
七、未结合强烈优先分类章——MDC分组错误
例：患者1岁，医生给出的主要诊断是“小叶性的支气管肺炎J18.003”，但通过首页年龄字段，和小叶肺炎的发病特点,，若该患儿的发病时间在28天内，也就是我们常说的围生期，那么我们的分类也应据此调整至P23，同时DRG相关分组应由之前的MDC-E调整为MDC-P，入到正确的MDC只是DRG先期的第一步，首页其他字段对于新生儿的分组同样至关重要，特别提示一下，新生儿体重。
这个案例我们从时间轴的角度进行了简单的分析，体重对于围生期内婴儿的影响或者对分类亚目有何影响，大家可自行了解一下相关的知识点。
八、疾病漏编——MCC无法识别
例：此案例由于疾病漏编，导致了重要的合并症/并发症无法识别的入组错误情况。患者女性74岁，主要诊断：子宫内膜恶性肿瘤，通过手术，患者做了一系列的盆腔脏器的切除术，划红线提示的字段：患者还做了肠粘连松解术，然而这个情况在首页诊断却没有体现。
我们知道，手术过程中如果对盆腔脏器实行改造是一件技术含量很高的事情，如果此时有广泛的粘连，那么对术者的挑战将更大。通过对疾病诊断的补充：女性盆腔粘连N73.602，病例的权重从而发生改变。
最后同时也留给大家一个问题，这份病例同时开展了数个盆腔手术，我们是否能用盆腔廓清术进行代替，此类合并编码使用后，又会对分组产生如何的影响呢？
上周，群里有位老师问：
最后一个盆腔多部位切除，记得以前编码时指出子宫+附件+淋巴结清扫可以编到子宫根治性切除，只编一个码，不知道以后DRG分组是否会受影响？
解答：
往往实际编码过程中，由于医生书写不规范会遗漏手术及操作，无法get到具体术式，或即使术式书写规范，若编码员对合并分类规则掌握尚浅，也会导致合并编码不准，68.6与68.8就是这样一个案例，核对手术卷一，两个分类的切除范围有具体说明，正确使用合并编码，可以避免具体术式漏编或多编，从而影响可能的入组。
今天仅用以上案例，为大家简单介绍DRG与编码规则之间的关系，随着临床的拓展与分组器的更新，相信DRG也会伴随编码规则一起成长。
上期的艾登学苑——一千零一案第四期网络直播回顾（下）就到这里啦，知识点有没有get到呢？各位编码员想听哪些知识点呢，又有什么疑惑呢？可以在文章下方积极留言，小编会尽全力做到有求必应~
下周同一时间艾登疯狂病案人群内不见不散~
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