【ICD编码】内分泌系统案例讲解
上周三在艾登疯狂病案人微信群，来自重庆医科大学附属儿童医院编码研究团队的秦老师为我们讲解了内分泌系统的相关编码案例。
案例一
患者基本信息
年龄：40岁。性别：女。门诊以甲状腺毒症收治入院。主要诊断：甲状腺机能亢进；其它诊断：子宫浆膜下平滑肌瘤；甲状腺结节；宫颈囊肿；乳腺脓肿以及贫血。
编码问题
当出现甲状腺机能亢进合并有甲状腺结节的情况时，我们应如何编码？
在临床上甲状腺结节常表现为以下三种形式：
1.结节性甲状腺肿，又称为非毒性结节性甲状腺肿，指不伴有甲状腺功能亢进或减退的甲状腺肿。
2.结节性毒性甲状腺肿，通常发生于已有多年结节性甲状腺肿的患者，结节出现功能的自主性，也称为功能活性。当结节出现功能活性时，就称为毒性结节性甲状腺肿。若同时还伴有甲亢症状，即为甲状腺毒症。
3.炎性结节，通常是由亚急性的甲状腺炎引起的。
在ICD-10中，甲状腺疾患的分类：E00-E07
E00 先天性碘缺乏综合征
E01 碘缺乏相关性甲状腺疾患和有关情况
E02临床症状不明显的碘缺乏性甲状腺功能减退
E03其他甲状腺功能减退
E04其他非毒性甲状腺肿
E05甲状腺毒症【甲状腺功能亢进】
E06甲状腺炎
E07甲状腺其他疾患
临床上结节性甲状腺肿对应ICD-10中E04，毒性结节性甲状腺肿对应E05，炎性结节对应E06。
由于此病人已经发生了甲状腺机能亢进（甲状腺毒症），而甲状腺毒症又多是继发于结节性的甲状腺肿，当结节性甲状腺肿发生功能活性的时候，就称为毒性甲状腺肿，因此该病人的甲状腺结节就很有可能是毒性甲状腺肿，应编码至E05甲状腺毒症。
E05甲状腺毒症的分类：
E05中甲状腺毒症根据是否伴有甲状腺结节分类于E05.0到E05.2。由于本案例中甲状腺结节未特指是单结节还是多结节，在国际疾病分类中，凡是未特指的甲状腺结节就假定为单结节，因此最终甲状腺功能亢进和甲状腺结节就可以合并编码至E05.1：甲状腺毒症伴有单个甲状腺结节。
注意：我们在编码甲状腺的疾患时，应注意查看甲状腺结节的病因和临床表现，查看是否有甲状腺功能的亢进或减退，又或者是碘的缺乏；甲状腺结节应注意区分是单结节还是多结节，又或者是弥漫性。这些信息都需要编码员仔细阅读病历，在病历中寻找答案。
案例二
患者基本信息
年龄：66岁。性别：男。主要诊断：胰腺恶性肿瘤；其它诊断：2型糖尿病；微循环障碍；糖尿病伴眼并发症；糖尿病伴神经并发症；冠状动脉粥样硬化性心脏病；重度营养不良伴消瘦。
编码问题
涉及内分泌的诊断有：2型糖尿病（E11.9）；糖尿病伴眼并发症（E14.3）；糖尿病伴神经并发症（E14.4）；重度营养不良伴消瘦（E41）。
在诊断中我们可以看到此患有2型糖尿病的病人还伴有眼和神经的并发症。那么编码至E11.9显然不合适，正确编码应为E11.7：2型糖尿病伴有多个并发症。
同理，E14.3糖尿病伴眼并发症显然也不合理，应调整为E11.3：2型糖尿病伴有眼的并发症。E14.4，应调整为E11.4：2型糖尿病伴有神经的并发症。
注意：由于临床医生常常习惯先书写糖尿病类型，然后再依次罗列糖尿病所引起的并发症，如果编码员只是单纯的按照临床医生书写的诊断进行编码，忽略了诊断之间存在的逻辑关系，就很容易造成编码错误。
案例三
患者基本信息
年龄：70岁。性别：女。主要诊断：高血压3级极高危；其他诊断：高血压性心脏病；冠状动脉硬化性心脏病；陈旧性的心肌梗死；心功能三级血小板减少；肾功能不全；2型糖尿病。
编码问题
一、高血压病人合并有高血压性心脏病，针对这个诊断编码员给出的编码为I11.9，查看卷一的话，我们就能知道这个编码是指的高血压性心脏病，不伴有心力衰竭，但其他诊断中存在心功能三级，首先我们简单了解一下心功能分级的标准：
NYHA心功能Ⅰ～Ⅳ分级
（1）Ⅰ级 患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
（2）Ⅱ级 患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
（3）Ⅲ级 患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
（4）Ⅳ级 患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。
Killip心功能分级
（1）Ⅰ级 无心力衰竭，没有心功能不全的临床表现。
（2）Ⅱ级 有心力衰竭，肺部啰音范围<50%肺野，出现第三心音，静脉压升高。
（3）Ⅲ级 严重心力衰竭，肺部啰音范围>50%肺野。
（4）Ⅳ级 心源性休克，低血压、外周血管收缩的表现，如少尿、发绀和出汗。
在临床上常采用的分级标准由美国心脏病协会提出，以及卡利普的心功能分级。
由此分级标准可知，通常诊断心功能二级及以上就基本可以认定为伴有心衰，而此病人为心功能三级，合并有高血压性的心脏病，应编码为I11.0：高血压性心脏病，伴有心力衰竭。
编码过程中，如果医生直接诊断心力衰竭，很容易准确地将高血压性心脏病合并，但是如果医生的诊断为心功能三级，编码员常常就会忽略这一点。
二、此病历主要诊断为：高血压3级，E11.0。通过刚刚的分析，此病人并不是单纯的高血压，而是已经发生了更为严重的高血压性心脏病，并伴有心衰，所以主要诊断应选择更严重的伴有并发症的诊断，应调整为I11.0。
三、其它诊断中血小板减少的诊断编码为D61.9，查询卷一或核对字典库，发现此编码是指未特指的再生障碍性的贫血。而血小板减少应编码为D69.6。
注意：上传病历的时候，我们提倡能够保留医生的临床描述诊断，而不是将诊断替代为编码所对应的疾病字典库的诊断，因为保留医生的描述诊断，更有利于编码员及时地发现问题并解决问题。
四、通过上期的解析，了解到糖尿病通常不应编码于E14，而是应该去查看病历，明确糖尿病的具体类型。这份病历中糖尿病编码为E14.9，但通过首页的诊断描述，可以确定为2型糖尿病，应编码为E11.9。
艾登学苑之一千零一案第三期网络直播回顾就到这里啦，知识点有没有get到呢？各位编码员想听哪些知识点呢，又有什么疑惑呢？可以在文章下方积极留言，小编会尽全力做到有求必应~
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