【ICD编码】透视ICD-11的使用方法
文 | 马家祺
大家好，上期马老师从版本特点对ICD-11进行了简单的探究，接下来我们为大家梳理ICD-11使用方法，由于此部分内容较多，后续会分期为大家带来讲解。
01
编码结构
这部分内容详情详情请看ICD-11结构解析（点击此链接直达）。
02
符号的使用规则
ICD-11中，主干码和扩展代码可以链接在一起以详细描述临床概念。它们必须组合在一起，以免丢失数据传输和评估中联合代码组所传达的信息。这样的一组代码称为集群。
群集编码需要使用特定语法来显示在使用后组配时哪些代码属于一起。此语法必须符合以下规则：
1.如果仅编码一个主干码，则不需要观察聚类机制。
例如：急性ST段抬高心肌梗死BA41.0
2.当后组配形成簇时，主干码总是在扩展码之前编码。（但是，请注意下面的示例5中描述的复杂聚类场景，其中多个词主干码和链接的扩展代码的组合在单个复杂群集中组合）。
3.如果一个主干码与一个或多个扩展代码进行后组配，则使用的组合语法是＆符号（＆）。
例1：急性ST段抬高心肌梗塞，前壁，LAD
病情（代码） - 急性ST段抬高心肌梗死BA41.0急性ST段抬高心肌梗死
特异性解剖学 - XA7RE3心脏前壁
特异性解剖学- XA7NQ7左前降支冠状动脉
集群编码：BA41.0＆XA7RE3＆XA7NQ7
例2：急性肾盂肾炎，左侧，大肠杆菌
条件（代码） - GB51急性肾盂肾炎
侧向 - XK8G左
感染剂 - XN6P4大肠杆菌
集群编码：GB51＆XK8G＆XN6P4
4.如果两个主干码后期组配以提供额外的细节，则根据用例（例如死亡率或发病率）遵循顺序是很重要的。第一个主干码将通过斜杠（/）与第二个主干码分开。
如果在死亡率（潜在死亡原因）和公共卫生预防的数据分析过程中只能保留一个编码，则应优先考虑最能描述病症病因的编码。如果只能保留一个编码用于发病率数据分析，则应优先考虑主要条件（在医疗保健事件结束时确定的入院原因）。
例3：集群内的死亡率（潜在死因）编码排序
患者因糖尿病昏迷而死亡。患者患有2型糖尿病。
病情（终末死因）：5A23糖尿病昏迷
状况（潜在死因）：5A11 2型糖尿病
死亡率序列：5A11 / 5A23
例4：群集中的发病率（主要条件）代码排序（如果在数据分析期间只能保留一个代码）
患者因糖尿病昏迷入院。患者患有2型糖尿病。
主要病情：5A23糖尿病昏迷
其他病情：5A11 2型糖尿病
发病群集顺序：5A23 / 5A11
5.如果主干码与扩展代码进行后组配，而另一个主干码在集群中具有更多扩展代码，则应该设计特定语法以明确区分集群中的哪些扩展代码属于哪些主干码。必须遵循以下语法：报告第一个主干码，后跟一个'＆'，后跟一个或多个扩展代码，每个扩展代码由'＆'。然后斜杠'/'将簇的第一部分与下一个主干码分开，后面跟着'＆'和这个特定主干码的扩展代码，每个代码再用'＆'分隔。
例5：主干码&展代码/主干码&扩展代码&扩展代码
左腹股沟疝伴急性梗阻病情（编号） - DD51腹股沟疝气
侧位 - XK8G左
相关（使用附加代码，如果需要） - ME24.2消化系统
阻塞 - XT5R急性
集群编码：DD51&XK8G / ME24.2&XT5R
后组配仅用于组合代码来描述和充分表征记录的临床概念。如果文档描述了由不同的主干码表示的两个不同的临床概念，则不应在后组配的集群中一起报告它们。
例6：行人跌伤
由于落在不平的人行道上，左侧尺骨的脑震荡和开放性骨折轴：
条件（代码）1 - NA07.0脑震荡
导致状况（另编码） - PA60在地面上意外跌倒或从小于1米的地方跌落
造成损伤的原因 - XE1DA不均匀表面，未分类
发生地点 - XE53A人行道集
集群编码：NA07.0 / PA60&XE1DA&XE53A
条件（代码）2 - NC32.2尺骨轴断裂
横向 - XK8G左
骨折开放或闭合 - XJ7YM开放性骨折
相关：PA60在地面上意外跌倒或从小于1米的地方跌落
造成损伤的原因 - XE1DA表面不均匀，未分类
发生地点 - XE53A人行道
集群编码：NC32.2＆XK8G＆XJ7YM / PA60＆XE1DA＆XE53A
主干码和扩展代码的允许组合由ICD-11基础组件中嵌入的限制规则描述。它们将防止不可能的组合，以及在表格列表中预先协调中已经存在的组合的创建。
图1：ICD-11的英文版卷一
03
术语
1.包括
在编码类别中，通常存在其他可选的诊断术语。这些被称为“包括术语”，并且除了标题之外，还作为要分类到该类别的诊断语句的示例给出。它们可能指的是不同的条件或是同义词。它们不是该类别的子类别。
除定义外，包括术语主要作为类别内容的指南列出。列出的许多项目涉及属于该类别的重要或共同术语。用于区分一个子类别与另一个子类别之间的边界。包括术语列表并非详尽无遗。
诊断实体的替代名称（同义词）包括在电子编码工具和字母索引中并显示。
有时需要将包括术语与标题结合使用。这通常发生在包括术语描述药品列表时，需要理解标题中的适当词语（例如“......的恶性肿瘤”，“......的损伤”，“......的毒性效应”）。一系列类别或四个字符类别中的所有子类别共有的一般诊断描述可在标题为“包括”的注释中找到，紧跟在章节，组或类别标题之后。
2.不包括
某些类别包含前面带有“不包括”一词的条件列表。这些是在别处分类的术语。这方面的一个例子是5A60脑垂体功能亢进，不包括库欣综合征。
不包括在ICD中作为交叉参考，有助于划分类别的边界。
一系列类别或所有子类别的一般不包括条款可在标题为“不包括”的注释中找到，紧跟在章节，组或类别标题之后。
3.“另编码”和“如果需要，可以使用其他编码”说明
“另编码”指令告知用户需强制性的补充额外医疗信息，这些信息必须在具有某些类别的群集中进行编码，因为该附加信息与主要制表相关。'code also'语句标记必须与指示的第二编码一起使用的类别。然而，在某些情况下，可能有理由进行治疗，其中病因不明，并且单独报告编码。
例如，糖尿病白内障类别表示“另编码”类型的糖尿病。这意味着，结合“糖尿病性白内障”的编码，您始终还会对糖尿病的分型进行编码，并在群集中报告两种编码（9B10.21/5A11）
'如果需要，使用附加编码' - 说明告知用户可编码的可选附加细节。
4. NOS和NEC
NEC
当在类别标题中使用时，“不可归类他处者”的词语用作警告，所列条件的某些指定特性可能出现在分类的其他部分中。例如，NF09不良反应，未在其他地方分类。若明确临床表现应编码至他处。
NOS
字母NOS是“其他方面未特指”的缩写，暗示用于分类的文档不提供超出该术语的更多细节（暗示“未指定”，“未完全指定”或“不合格”）。仔细检查包含条件将揭示必须考虑原因假设的位置;编码员应注意不要将术语编码为NOS，除非很明显没有可用的信息可以在其他地方进行更具体的分配。可以处理与语言意义有关的假设。
5.某些
术语“确定”通知可以在此处分组的某些实体在当前章节或块之外的其他位置分组。例如，8B22某些特定的脑血管疾病。
6.剩余类别 - 其他和未指定
应始终完成ICD-11编码，以便使用上述一个代码或多个代码包含最高级别的详细信息。然而，有些情况是不可能的，因此ICD-11包括标题为“其他”和“未指定”的类别。在某些情况下，病历中可能无法提供选择特定类别的必要信息。在这种情况下，选择剩余类别“未指定”。相反，有些情况下病历的信息非常具体，但表格列表中不包含特定类别。在这种情况下，用户识别最接近的类别匹配，并编码为标题为“其他”的剩余类别。
7.使用And和Or
ICD-11中的“和”和“或”一词在形式逻辑中用于它们的含义。包含“A和B”类型声明的术语表示必须存在A和B两者才能使用该类别。包含“A或B”类型声明的术语表示必须存在A或B或两者，才能使用该类别。因为A或B可以表示A或B或两者，'或'现在表示'和/或'。（ICD-10中的'和'含义'和/或'一词未被转入ICD-11。）
8.由于和相关
'由于'是提及两个条件且存在因果序列的类别的首选术语。其他术语，例如'由'引起'或'归因于'是允许的同义词。短语“secondary to”是等效的，也可以作为同义词包含在内。“与...相关”是提及两个条件并且没有暗示的因果序列的类别的首选术语。
小结
本期我们从编码结构和卷一的章节注释，简单为大家阐述ICD-11的变化；其中可发现章节注释的很多概念与ICD-10一致，这也证实了新版本在使用逻辑上没有发生根本的改变，但通过调整编码结构，使得编码描述的广度和深度更加灵活丰富。这也再次强调，编码版本的调整，始终是对现代医学演变的应需而变。
实际工作中，我们经常会发现编了很久的编码，却不知道到底有没有编对，例如，患者为1岁的儿童，当医生给出梅毒的诊断时，使用A51这个编码可以么？对此我们是否能从ICD-11中找到答案，此次ICD-11极大的扩充了编码描述这一环节，有效补充了编码员临床知识的欠缺，且对编码之间的逻辑起到了有效矫正。
编码说到底还是对临床术语的一种归类和翻译，在充分掌握了临床知识后，分类的准确性可大大提升。
大家在平时编码过程中对于那些分类怀有困惑，欢迎您留言参与讨论，提出您的问题或看法，大家共同学习进步！
本文参考自WHO官网，仅用于学习交流。
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