病历要如何封存才最科学？是否有法可依？

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病案编码是疾病分类学的应用

病案人是疾病分类学的践行者

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昨天，有关病历与法律的推文（点此回顾）发出后，有读者留言表示，想要了解一下封存病历的相关制度和法律依据。

笔者搜集、查看了一些资料，国家并没有单独出具专门针对病历封存的规定，但在其他医疗相关法律法规中，对于病历封存都有所提及。

《医疗机构病历管理规定》中有关病历封存的规定：

第五章 病历的封存与启封
第二十四条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保管。
第二十六条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
第二十七条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

第六章 病历的保存
第二十八条 医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。
第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。

《医疗纠纷预防和处理条例》有关病历封存的相关规定：

第三章　医疗纠纷处理
第二十三条　发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:
(一)解决医疗纠纷的合法途径；
(二)有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；
(三)有关病历资料查阅、复制的规定。
患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。
第二十四条　发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存;病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。
病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
第二十五条　疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存、启封，封存的现场实物由医疗机构保管。需要检验的，应当由双方共同委托依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同委托的，由医疗机构所在地县级人民政府卫生主管部门指定。
疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的血站派员到场。
现场实物封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在现场实物封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。

以上就是与病历封存相关的法律规定。病历到底应该怎么封存？流程是什么？相信每家医院都大同小异，笔者上网查看了一下，找到了一些资料，供大家参考：

病历封存流程

一、检查、核对病历

1、打印时勾选全部电子病历；

2、归入手写（含手工签名）病历，如知情同意书、病重（危）通知书会诊单、其他（麻醉记录、护理记录单、体温单等）等；

3、其他科室转科病历，通知相关科室医护人员一同查对；

4、已有结果的检验、检查报告，通知相关科室将纸质报告送至本科室。本科室直接打印的，确认打印齐全；

5、相关人员及时签名，绝对不能代签、冒签；

6、查明可能散在他处的病历，并做好记录；

7、病历移交复印、封存前，本科室双人核查。

二、临床医护与封存经办人一同核查

1、制作封存清单；

2、背面有内容的病历复印齐全；

3、封存件、原件和封存清单所列内容一致。

三、封存后提醒

不得对已封存病历进行任何修改（包括电子病历）。

四、应通知再次封存的后续完成部分

1、抢救记录（6小时内）；

2、出院、死亡记录（24小时内）；

3、死亡病例讨论记录（死亡、尸检报告出具后1周内）；

4、封存时未有结果的检验、检查报告。

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北京大学滨海医院（天津市第五中心医院）病历封存启封流程：

1.封存条件：依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

2.封存地点：医患协调办公室

3.病历保管：医疗机构负责封存病历复制件的保管。

4.病历启封：开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

作为法律文书，病历资料是处理医疗纠纷时，最直接、最重要的书面证据，是法院作为责任判定的重要依据。医疗机构应当建立有效的病历资料管理的规定，制定封存病历资料的预案，避免因病历资料缺失灭损等导致的医疗纠纷。

你们医院是如何封存病历的？有制定相关规定吗？
希望今天的文章，能够对大家的实际工作提供参考和帮助，若有其他见解，欢迎留言区讨论交流~

资料来源：

《医疗机构病历管理规定》

《医疗纠纷预防和处理条例》

工作清单｜运行病历封存，临床如何应对？

130万的代价，医患双方5次封存病历后，医院又拿出85页

北京大学滨海医院（天津市第五中心医院）官网：病历封存启封流程

疾病分类学是医学的基础，是牢牢镶嵌住璀璨医学专科宝石的基座。病案编码是疾病分类学的应用，病案人则是疾病分类学的践行者，是新时代的疾病分类学家。

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