死亡病例主要诊断的选择
The following article is from 老徐编码 Author 老徐编码
点击上方蓝色字，关注我们!
病案编码是疾病分类学的应用
病案人是疾病分类学的践行者
▼▼▼
首先，诚挚缅怀为ICD作出开创性贡献的两位前辈。
William Farr，第一份国际通用死因分类方案的起草者。
Jacques Bertillon，主持制订了ICD原始版本，当时称为Bertillon死因分类。
从留言和群里的讨论来看，死亡病例的主要诊断选择问题仍然困扰着很多小伙伴。究其原因主要有以下三方面：
1. 官方标准不统一，民间说法也不尽相同；
2. 死亡病例往往病情复杂，难以区分主要情况；
3. 对于死亡病例，我们在选择主要诊断时想得太多。
要解决这个问题，我们首先要通过权威资料了解什么是主要诊断，以及死亡病例的主要诊断选择有什么特别之处。
一、人民卫生出版社第9版《诊断学》
1. 疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则。（感觉这个近些年很难实现）
2. 主要诊断（principal diagnosis）是指与病人主诉或治疗需要最为相关的单一医学诊断。
3. 病案首页需选择对就诊者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断；将导致死亡的疾病作为第一诊断。（可能是民间类似说法的来源之一）
二、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
三、《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》
主要诊断的定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。
综上，对于死亡病例主要诊断的选择，教科书想强调“死亡的原因”，医保想强调“入院的原因”，医生想强调“不是我的原因”。这也是我们日常纠结所在。
老徐觉得，首页和清单填写规范由卫健委和医保局以文件形式下发，应该以这两份文件作为我们遵循的最高准则。
当然，这两份文件要求也并不是完全一致。在遇到二者标准不一的情况时，原则上应该按照各自的标准分别填报主要诊断。如果医疗机构由于人力不足等原因没有能力执行两套标准，老徐觉得应该以医保规范为准。毕竟，以大家多年的经验来看，首页主要诊断选错了又能怎么样呢。
下面我们来看几个案例。
1. 一名老年患者因呼吸困难伴恶心入院。患者存在明显的充血性心力衰竭和急性呼吸衰竭，但尚未完成任何相关检查，患者死亡。
主要诊断：急性呼吸衰竭
其他诊断：充血性心力衰竭
2. 一名老年患者因急性呼吸衰竭入院，患者有5年肺气肿病史。患者于急诊行气管插管并呼吸机辅助通气，之后转入ICU继续呼吸机支持治疗。5天后患者死亡。
主要诊断：急性呼吸衰竭
其他诊断：肺气肿
手术操作1：呼吸机>96小时
手术操作2：气管插管
说明：肺气肿与急性呼吸衰竭有关，但导致患者本次入院的主要原因是急性呼吸衰竭；患者在急诊做了气管插管，也需要编码。
3. 一名跳水教练从高台跳下后撞到泳池边，因脑震荡、颅骨骨折、硬膜下血肿入院。入院后予硬膜下血肿切开引流和颅骨骨折复位。患者于术后次日死亡。
主要诊断：颅骨骨折
其他诊断：创伤性硬膜下血肿
说明：患者存在颅骨骨折伴颅内损伤，所以不需另编码脑震荡。如果经研究确定颅骨骨折和创伤性硬膜下血肿均满足主要诊断的定义，即被认为是导致患者入院的主要原因，则选择消耗医疗资源较大的诊断。
4. 关于I46.9心脏停搏
心脏停搏可以作主要诊断，也可以作其他诊断，这取决于患者入院时的情况。如果患者因为心脏停搏入院，并且在出院或死亡之前未明确病因，I46.9可作为主要诊断；如果患者在住院期间发生心脏停搏，并且在出院或死亡之前未明确病因，I46.9可作为其他诊断；如果因心脏停搏入院并且明确了病因，如心肌梗死，则将心肌梗死作为主要诊断，心源性猝死作为其他诊断。
5. 关于疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断
这句话并不是说呼吸衰竭、循环衰竭等不能作主要诊断，而是患者临终时出现的呼吸衰竭、循环衰竭等状态原则上不能作主要诊断。
来源：老徐编码
往期回顾
限量免费申领 |【2020年度导致DRG入组异常的疾病分类缺陷分析报告】即将发布