肿瘤患者骨转移的发生率高达65％～75％。常见于肺癌、乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌、食管癌。骨转移后，很多患者会从医生和癌友们的口中听到：建议打个“护骨针”比较好。那么“护骨针”是什么？具体该如何选择？我们一起来看看~护骨针，也称破骨细胞抑制剂、抗骨吸收药物、骨改良药、骨靶向药物。
由于出现骨转移的肿瘤患者通常会出现严重的骨痛和各种骨相关并发症（SREs），因此在合理治疗骨转移时，除了要控制原发肿瘤，如何减少SREs也尤为重要[1]。护骨针可显著降低多种肿瘤骨转移患者的骨相关事件的发生率并显著延迟其发生时间，主要包括唑来膦酸和地舒单抗。护骨针是如何发挥作用的呢？在人体的骨骼中，有破骨细胞和成骨细胞，破骨细胞顾名思义就是 “破坏”骨头，一旦它过度激活，就会对我们的骨骼有伤害。唑来膦酸为双膦酸盐的一种，是一种化学药物，双膦酸盐可以抑制破骨细胞的成熟及破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，通过与骨的结合抑制破骨细胞。地舒单抗是一种全人源单克隆抗体，它可通过特异性结合并抑制核因子-κB 受体活化因子配体 (RANKL) 来抑制破骨细胞的骨吸收；RANKL是破骨细胞形成、发挥作用和存活的关键调节因子[1]。在面对药物的选择上，有一个经典的问题：哪种效果更好？事实上多个权威指南针对肿瘤骨转移的推荐药物治疗，唑来膦酸和地舒单抗两药是同等推荐的，但是我们具体该如何选择，需要综合以下方面考虑。
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唑来膦酸主要以原型经肾脏排泄，而恶性肿瘤的多种化疗药物具有肾毒性，长期使用会损害肾功能甚至出现中毒性急性肾小管坏死；因此，静脉注射唑来膦酸所致急性反应发生率较高。轻、中度肾功能不全者需减量使用，严重肾功能不全 (CrCl＜30 ml/min) 不建议使用；轻、中度肝功能不全者无需调整剂量，严重肝功能不全者暂无临床研究数据。此外唑来膦酸首次用药后可能会出现类似感冒样症状（头痛、疲倦乏力、全身肌肉酸痛等）、并且一部分患者可能会出现发热表现。地舒单抗通过非特异性网状内皮系统代谢，无肾毒性。因此对于存在肾功能不全或联合应用铂类等肾毒性药物的患者来说，地舒单抗的优势更为明显，在使用过程中无需过于关注肾功能的改变，也无需根据肾功能频繁调整剂量。地舒单抗毒性反应主要为低钙血症，表现为手足抽搐、心悸、心律失常等。所以，对于低钙血症患者禁用地舒单抗，使用前必须纠正低钙。唑来膦酸和地舒单抗都可能发生的较严重的不良反应还有颌骨坏死，用药期间应注意口腔清洁，并尽量避免拔牙等口腔手术。如用药期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科医生处理。唑来膦酸通过静脉输注方式给药，在用于治疗实体肿瘤骨转移和多发性骨髓瘤引起的骨骼损害时，一般3~4周用一次。地舒单抗通过皮下注射方式给药，临床给药更加方便，对于卧床患者居家使用很友好，在用于治疗发性骨髓瘤和实体瘤骨转移时，推荐剂量为120 mg，每4周在上臂、大腿上部或腹部进行一次皮下注射。目前上市的唑来膦酸注射液分为4mg和5mg两种规格。它们的适应证和用法有重要区别:
只有4mg唑来膦酸在临床主要用于治疗恶性肿瘤骨转移引起的骨痛或者高钙血症，每3～4周使用1次；价格范围在256~1559元/瓶。例如：唑来膦酸注射液（某国产品牌）, 100ml*4mg/瓶，256元/瓶，每四周打一次，每年费用约为3072元。地舒单抗早在2020年，其骨巨细胞瘤适应证就已经纳入医保，且随着骨巨细胞瘤进入医保，自费价格也从5298元/支降价至1060元/支。今年新增医保适应证覆盖全部实体肿瘤骨转移患者或多发性骨髓瘤患者的治疗，以延迟或降低骨相关事件（病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗或骨手术）的发生风险。按照120mg每4周1次的推荐剂量，患者全年需接受约12次治疗，医保报销按照70%比例计算，每年需自付费4770元，每支大概300元左右。而地舒单抗停药的时间没有明确，并且地舒单抗停药后有多发性椎骨骨折(mvf)的风险增高40%。国外指南建议地舒单抗停药后为避免骨折风险，建议用唑来膦酸2-3次[6]。
“护骨针”唑来膦酸和地舒单抗可用于预防和治疗骨转移引发的骨相关事件。具体该选哪种“护骨针”进行治疗，应从身体状况、经济条件、医保范围和药物特点这几方面综合考虑。此外治疗骨转移除了使用“护骨针”，还需要结合全身抗肿瘤治疗。
[1]简小兰,蒋益兰,蒋盛昶.蒋益兰教授治疗恶性肿瘤骨转移经验[J].陕西医,2022,43(05):620-623.
[2]陈皖京,王蓓,高秀飞等.地诺单抗与唑来膦酸治疗恶性肿瘤伴骨转移安全性和有效性的Meta分析[J].浙江医学,2017,39(18):1536-1543+1547.[4]唑来膦酸注射液(正大天晴药业集团股份有限公司)药品说明书,国药准字H20113138[5]注射用唑来膦酸浓溶液(瑞士诺华制药有限公司)药品说明书,国药准字:H20080601[6]https://www.gov.uk/drug-safety-update/denosumab-60mg-prolia-increased-risk-of-multiple-vertebral-fractures-after-stopping-or-delaying-ongoing-treatment.- 扫描二维码，关于肿瘤知识为您答疑解惑 温馨提示：本文仅作为科普文章，不提供专业诊疗意见，具体诊疗，请在专业医生指导下进行。点分享点收藏点点赞点在看