拥抱人类丰富的情感｜Frank·Yeomans教授《移情焦点治疗与DSM-5人格障碍替代模型》讲座听课笔记

【四季论坛·重访边界】人格障碍论坛第6讲由性情温和，具有演员气质的Frank·Yeomans副教授主讲，他为我们简洁明了地讲解了移情焦点治疗的理论与治疗方法，并传授了关于人格及人格障碍的丰富知识。

主讲人：

Frank·Yeomans

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首先介绍一下Frank·Yeomans。他是国际移情聚焦治疗学会现任会长、美国心理治疗委员会精神科先进小组主席、美国康奈尔大学医学院精神病学临床副教授、美国哥伦比亚大学内外科学院精神分析培训与研究中心精神病学兼职临床副教授、美国康奈尔大学威尔医学院人格障碍研究院培训部主任、意大利人格障碍研究所荣誉主席。他在使用移情聚焦疗法治疗人格障碍方面有着丰富的实践、研究与培训经验，并正在推动移情焦点治疗在中国的认证训练。

移情焦点治疗（Transference Focus Therapy, TFP）是基于精神分析的客体关系理论所发展出来的治疗方法，其创始人是美国客体关系理论家Otto.kernberg。在讲座一开始，Yeomans介绍了什么是移情焦点治疗，如下图所示，我们能看到一些关键词：频率（一周两次）；时长（至少一年）；结构与设置上的限制（治疗早期往往是工作的重点）；探索性（而非支持性）；精神动力学方法；肯伯格的客体关系理论。

移情焦点治疗最初针对边缘型人格障碍的治疗，通过多年的实践，这个疗法已经进行了扩展，它也可以应用于其他人格障碍的治疗，包括神经症水平的病人的治疗：

移情焦点治疗的重点是改善自我和人际关系的功能，这一点与DSM-5人格障碍的替代模型，以及ICD-11关于人格障碍的诊断标准是相关联的。一直在听课的同学应该会知道，自我功能与人际关系功能的评估，是DSM-5诊断标准A，以及ICD-11第一阶段评估的重点，随后我们会讲到，这些也是人格障碍研究者发现的人格障碍的一般因素。

所以，移情焦点治疗可谓针对人格障碍的靶心进行工作的治疗方法。移情焦点治疗的治疗目标超越了症状的改变，更强调人格病理的改变，如下面的视频所讲解的：

一些研究证实了移情焦点治疗的作用，它能带来反思功能（理解自己及他人心理的能力）的提升，安全依恋的增加，以及叙事连贯性的改变（一个人能对自己的生活有一个更加连续的，更加满意的叙述）等：

移情焦点治疗分为两个阶段。第一阶段是涵容见诸行动的行为，这对于治疗边缘型人格障碍的病人是格外重要的。这些病人会有自我伤害行为，比如割伤自己、性滥交等，通过框架的设置能够限制见诸行动，也把强烈的情绪引导到治疗当中，引导到治疗师身上。

第二阶段是解决病人在身份认同方面的问题，帮助病人形成更加连贯与整合的自我认知。通过让病人认识到，他自身的体验与治疗师的体验是不同的，以帮助病人达到身份认同。这相当于对病人投射出来的病理性客体关系配对进行工作，直到完成自体与客体的整合。

Yeomans介绍了关于人格的知识。人格可以从两个层面来说，一是描述性的，比如外向/内向，热情/冷淡，这是很多人格评估系统的内容。二是人格作为一个处理系统（processing system），也就是一个人如何感知、解读外在的信息，这个角度是更有趣的思考人格的角度。

那么，正常人格的特征是怎么样的？

以及，人格障碍的特点是怎样的？下面的视频有所讲解：

Yeomans随后提到了DSM-5人格障碍替代模型之前的人格障碍诊断标准所存在的问题，包括：更关注人格障碍表面的症状，而不是人格障碍的核心议题；不同诊断类别通常共享相似的条目（共病）、每个诊断类别的变化性很大（比如，边缘型人格障碍是9个条目中符合5个就能下诊断，那么按排列组合来计算的话就多达C(5，9)=9*8*7*6*5/5*4*3*2*1=126 种情况）；难以对人格障碍进行进一步的说明（因为共病太多，比如一个人既符合边缘型人格障碍，也符合表演型人格障碍，还符合自恋型人格障碍的表现，那么医生只能诊断为：人格障碍，无进一步说明）；以及更关键的是，无法对人格障碍的严重程度进行说明，而这是预后和病程的最可靠预测因子。

正因为分类系统的这些问题（之前的讲者均有所提及），所以Yeomans支持人格障碍的维度视角。在维度系统中，人格障碍涉及一般因素及特定因素。一般因素涉及自我和人际功能的领域；特定因素涉及一些主导特质（如疏离、冲动、宜人性等）。Yeomans的同事Carla Sharp的研究中，通过因素分析的方法，识别出了人格障碍的一般因素，以及针对三种具体人格障碍（反社会性人格障碍、分裂型人格障碍、自恋型人格障碍）的特定因素。

 (文献：Carla Sharp et al. The Structure of Personality Pathology: Both General (‘g’) and Specific (‘s’) Factors? Journal of Abnormal Psychology. 2015, Vol. 124, No. 2, 387–398)

人格障碍的一般因素与特定因素之间有所不同，具体表现在：与一般因素相比，特定因素与功能水平的关系相对有限；特定因素往往随着时间变化相对稳定，而一般因素会随着时间、成熟、治疗而变化。（这是不是说明，边缘型人格障碍患者比自恋型人格障碍患者更能从治疗中受益？因为前者更多的涉及人格障碍的一般因素，后者则涉及人格障碍的特定因素）

关于人格障碍一般因素的观点对治疗很有指导意义，比如，针对DSM十种人格障碍分别开发的单独的治疗方案似乎就不合理了；以及评估与治疗更应侧重于人格病理范围内的一般功能领域。

人格障碍的一般因素观点与肯伯格1984年关于人格病理的表述相一致，即人格病理是一条严重程度的连续谱，个体对自我和他人（客体关系）的心理表征的质量是这个连续谱的核心组成部分。

Yeomans随后介绍了肯伯格边缘人格组织概念（Borderline Personality Organization, BPO）。在Yeomans看来，边缘人格组织概念刚好填补了DSM人格障碍替代模型缺乏理论框架和内在的病理学模型的问题，在该概念下发展出来的移情焦点治疗可以针对性地用于人格障碍的治疗。

边缘人格组织包括如下三个核心要点：

BPO的第一个特征身份认同的弥散，它与替代模型中人格障碍诊断标准A中关于自我与人际功能的紊乱相对应，只是BPO理论更关注自我及人际功能的内在感知，即一个人对自己和他人的感知是完整的、连续的，还是碎片的、扭曲的。

第二个特征是基于分裂的防御。分裂的防御机制导致一个人持续地无法感知到心灵中的某些部分，并将之投射给他人。

BPO的第三个特征是现实检验能力的起伏（扭曲），他们之所以对现实感会扭曲，是因为他们过多的受到内在自体及客体意象的影响，超过了现实的、客观的外在客体的影响。

随后，Yeomans介绍了移情焦点治疗的理论基础：客体关系理论。

客体关系是指婴儿会内化自己与养育者互动过程中引发出来的强烈情感，婴儿会把自己当时的状态，他人的状态，以及两者之间相关联的情感一起内化。这叫做客体关系配对。

此时，婴儿还没有能力区分，带给自己满足感的人，与带给自己痛苦的人是同一个人。因此，早期的客体关系是以分裂的方式组织起来的：好的愉快的体验，与坏的不好的体验被分裂开。

这被称为“偏执分裂样心位”，婴儿会把所有不好的体验投射到外界，认为坏的在外面，而自己是好的。很多病人处于这样的心位之中，比如，他们认为工作场所中的所有人都针对自己，或者认为所有的家庭成员对自己挺糟糕的（父母即祸害）。这样的心理组织形式一方面让他们难以适应社会，但也帮助他们避免看到属于他们自己的攻击性。也正是因为他们无法认识到自己的攻击性，他们很难离开这样的心位，走向更具整合的，正常（抑郁）的组织形式（抑郁心位）。

这是正常人的内心组织形式，在这样的状态下，一个人对自己，对他人的感知是更为广泛的，复杂的，既能感知到自己爱意的部分，也能感知到自己的愤怒与攻击性。这会帮助一个人更适应社会，有更丰富的体验。虽然这样的组织形式是更加适应社会的，但它也包含了一个悲伤的事实，即我们每个人都具有攻击性。

那么，移情焦点治疗为什么要针对移情做工作？因为人格障碍病人的内在世界有一些极端的、僵化的客体关系配对，比如“受害者--虐待者（恐惧、焦虑）”，以及与之相反的“依赖的——理想化的客体（爱意）”，等等，如下图所示。

这些内在客体关系配对会在移情关系中呈现出来：

比如，在治疗的过程中，病人感知到治疗师是温暖和体贴的，他感到被爱，此时，内在的“儿童依赖——理想化给予形象（爱意）”的客体关系配对激活了。但也许一个小小的事件（“促发事件”），比如在快要结束前治疗师看了一下钟表，此时，病人另一个客体关系配对“受伤的、孤独的——拒绝的、无情的形象（愤怒、害怕）”被激活了，病人一下子很愤怒地说道：“你看表了，你要是真的不想让我来的话，直接让我走就行，我知道你心里面挺讨厌我的”。

通过观察移情体验，治疗师可以看到病人内心体验中不连续的、不一致的方面，以及那些分裂出去的客体关系配对。治疗师帮助病人观察到他与治疗师在一起时，他自己心灵中不同的、不连续的方面，他随后会去整合这些不连续的方面。

最后，移情焦点治疗有一个专门的网站：istfp.org 网站上有很多关于TFP培训的信息。如果您想了解中国开展移情焦点治疗培训的信息，可关注下面两个公众号，关于移情焦点疗法的培训信息会在公众号上及时推出：

psyByond签约咨询师入口

杭州人格研究与发展中心

有学员问到，移情焦点治疗相对于其他疗法，比如MBT（基于心智化的治疗）、DBT（辩证行为疗法）、图式治疗这些对人格障碍的流行治疗方法有什么不同，Yeomans回答说：

“移情焦点治疗发展出了人格理论，这个理论比较综合复杂，更有深度。主要的差异在于TFP更会去关注人类的攻击性情感，我们帮助人们去理解自己的攻击性，如何去处理它们。他们可以在未来决定如何感受，如何思考，而不是将攻击性见诸行动。另一些取向的治疗把攻击性看成是反应性的，是因为受到了挫折才会有的反应，不太强调人内在的攻击性。所以，其他的治疗方法也许不能帮助病人从偏执分裂样心位移动到更加整合的抑郁心位。如果一个人没有整合心灵中攻击性的部分，仍然将攻击性投射出去，那么一个人会一直在与其他人变得更亲近时，感到恐惧、担忧、害怕，或者认为对方有迫害性。”

在Yeomans看来，移情焦点治疗虽然更难学，但它对于病人的帮助是最大的。有些人格障碍的病人通过其他疗法的治疗后能够很好地控制好自己的情绪和行为，但在亲密关系上仍然有困难，而移情焦点疗法的治疗师会去拥抱人类丰富的情感，以带给病人更广泛的疗愈。

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笔记整理：俞林鑫

排版：赵红蕾