直播精华｜钱素云：急性坏死性脑病是儿童流感最常见的死亡原因吗？儿童流感预防诊治中的哪些基础认识是关键？

编前语

儿童作为重症流感的高危人群，常见的并发症有哪些？新版指南在诊断和治疗上有哪些变化值得我们关注？流感为什么要早期拟诊？儿科常用的抗流感药物和成人相同吗？在什么时间段儿童接种疫苗最佳？

在《呼吸界》「解密不一样的流感」第二季第二期，中华医学会儿科分会急救学组组长、首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科钱素云教授就「流感的危害及对儿童的影响、指南推荐的治疗方案、常用抗流感药物的选择、预防及存在问题」这四大核心方面带来了及时权威的解读。

首先是要强调流感不是普通感冒，它发生重症和死亡的风险远大于普通感冒。2017年～2018年的冬春季节是一个全球的流感高发年。所以很多民众，特别是医务人员已经认识到了「流感不是普通感冒」这一点。

儿童是流感的易感人群：儿童每年流感发生率是成人的1.5～3倍

和成人相比，儿童是流感的易感人群。在流感的流行季节，学龄前儿童的感染率超过40%；学龄期儿童的感染率超过30%；原本健康的小年龄组（≤2岁）的婴幼儿在流感季节因患流感而住院的发生率是2岁以上年龄组的12倍！所以小婴儿得流感后更容易得重症、住院的几率更高。

儿童是重症流感的高危人群

重症流感也就是说流感有了并发症，儿科常见的并发症包括肺炎、哮喘发作、肌炎、神经系统的并发症等。

2014年发表在Pediatrics的一项研究显示：在中度或重度的流感患儿中，1/3会出现严重并发症，并且40%发生严重并发症的儿童在发病前没有任何潜在疾病，也就是说健康儿童也可能发生严重的并发症。

流感病毒致病机制

流感病毒致病机制指流感病毒首先侵犯呼吸道黏膜上皮细胞，然后通过呼吸道黏膜扩散并感染其它细胞，并且有些病人感染后可能诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭等，而且流感病毒大约8小时即能完成一个复制周期，产生大量子代病毒颗粒释放，侵犯其他组织细胞。

关于诊断和治疗，国内外各项指南主要强调的都是早诊断和早治疗，这是对减少重症发生和改善预后最最关键的地方。

近期美国CDC《抗流感治疗建议》提到

早期给予抗病毒治疗可以使临床获益最大化。一旦高危人群出现用药指征，出现流感样疾病之后，应该尽早开始抗病毒治疗，最好在症状出现后48h内，开始抗病毒治疗不应等待流感实验室确诊结果再做决定。这是特别强调的。

2018年美国感染学会（IDSA）更新了《季节性流感诊断、治疗、药物预防与机构内的暴发控制指南》

5岁以下的儿童就是高危人群，特别是2岁以下的儿童。也指出在流感流行季节出现了流感样症状后要早治疗，不必等待实验室检查结果。

我国卫生部2011年公布的《流行性感冒诊断与治疗指南》也做了提示

凡实验室病原学确认或高度怀疑流感且有发生并发症高危因素以及需要住院的成人和儿童患者，不论有无基础病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应在发病48h内给予治疗。推荐用药为神经氨酸酶抑制剂：对甲型、乙型流感均具有活性。

2016年中国医师协会呼吸医师分会发布的《合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒的专家共识》提出

婴幼儿特别是2岁以下的儿童是重症流感的高危因素。

2018年版，卫健委在修订版《流行性感冒诊疗方案》再次强调

5岁以下的儿童是重症病例的高危人群，特别是2岁以下的儿童更容易发生严重并发症。

2018年版《流行性感冒诊疗方案》

在流感引发的并发症当中，肺炎是儿童流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。

首先强调最常见的流感并发症「肺炎」，它有3种类型

1

原发性流感病毒性肺炎

2

继发性细菌性肺炎：儿科以继发革兰氏阳性球菌最多见

3

混合性肺炎：儿童混感相对于成人更多，包括流感病毒合并细菌感染和多种病毒感染，比如流感病毒合并腺病毒感染、流感病毒合并支原体感染等，所以在重症病人的治疗当中应特别强调病原学检测，有时候单纯靠抗流感病毒治疗是不够的。并且肺炎合并ARDS是儿童的主要死亡原因。

其他的流感并发症还有神经系统损伤，包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病（最凶险），少见的还有脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome）等。

* 注：如果儿童出现呼吸衰竭、急性坏死性脑病、脓毒性休克、多脏器功能不全以及出现其他需进行监护治疗的严重临床情况，都属于危重病例，应该收治ICU治疗。2018版的指南和2011版相比，在危重情况中特别增加了急性坏死性脑病。

关于流感相关性脑病，日本有儿童和成人调查数据

关于流感相关性脑病，在我国缺乏大数据的多中心研究。这篇文章显示了2018年日本的感染性疾病流行病学调查的数据库中总结出的2010年～2015年5个流感流行季节的数据。

数据中显示总共纳入了385例流感相关性脑病，这些病人的平均年龄是7岁，18岁以下的儿童占74%，可以看出流感相关性脑病在儿童中相对来讲是高发的，但是在人群中总的发生率不算高。所以流感相关性脑病应该是一个相对少见但并不罕见的并发症。这个数据库的数据显示，在日本平均每百万人口中，儿童流感相关性脑病的平均季节性发生率是2.83/100万人口，成人（年龄≥18岁）更低，是0.19/100万人口。

这份数据来自澳大利亚，是儿童流感相关神经系统疾病的报道

他们纳入了710例流感住院的患儿，其中50多例得了流感相关性神经系统疾病，它没有叫流感相关性脑病，因为它包括了脑炎和脑病，可见澳大利亚儿童流感相关脑炎/脑病的平均年发病率（年龄≤14岁）为2.8/100万人口，和日本的数据是相似的。我计算了一下，他们的流感相关性神经系统的并发症占住院病人的7%多一点，不到10%。

然后介绍流感早期诊治的重要性：流感样病例的诊断

流感样症状是儿科医生比较熟悉的，根据临床表现，相当一部分儿童都可以诊断，特别是在流感流行季节接触或没有接触感冒病人的患儿。儿童发烧大部分体温都在38度以上，伴有咳嗽、咽痛或头疼，有些年龄稍大的儿童会有肌肉疼、还会有些孩子出现腹泻、呕吐等症状，甚至出现意识改变和高热惊厥。

流感为何要早期拟诊？如果仅靠病原学检测阳性诊断，一定达不到早诊早治的目的

医疗机构能做流感相关的病原学检测最好，但是如果仅靠病原学检测阳性才诊断的话，一定是达不到早诊断、早治疗这个目的的。因为许多基层医疗机构不具备病原学检测条件，还有一些病原学确诊的检测耗时较长，另外一些实验室检测结果的不确定性，比如抗原检测有一定的假阴性率。早期给予流感病原治疗（＜48h），才能获得最佳疗效。

临床医生的判断，也就是经验性的诊断可靠吗？

一项研究对1033名临床诊断的流感病例进行病毒培养、血清学和PCR三项检测：结果其中至少有一项为阳性的患者为77%，也就是结果发现临床诊断和病原学诊断的一致率可达到77%以上——医生的临床经验是可信的。

常用抗流感药物与成人非常相似：主要用神经氨酸酶抑制剂

神经氨酸酶抑制剂（neuraminidase inhibitors，NI）：NI是唾液酸类似物，抑制甲、乙型流感病毒表面的神经氨酸酶，干扰病毒从感染的细胞中释放，对甲、乙型流感病毒均有效。

包括三个药物：①奥司他韦，口服；②扎那米韦，雾化吸入，但说明书上推荐适用于7岁以上的儿童，所以在儿科的应用受到一定的限制；③帕拉米韦，静脉注射，在很多儿童医院或者是在儿科已经使用。

NI的作用机制：抑制病毒的释放

奥司他韦

儿科临床最常用的抗流感一线药

这个药物目前在儿科的耐药率较低，并且有儿童剂型（颗粒），所以在小年龄组的儿童使用起来比较方便。1岁以上的儿童按说明书推荐的剂量来使用，1岁以下的婴儿属于超说明书用药，但是国内外多个指南共识都有对1岁以下婴儿使用剂量的推荐，这为临床用药提高了依据。

1岁及以上年龄的儿童的使用剂量，基本上是按体重来分的：

-  体重不足15Kg，30mg，每日2次

-  体重15～23Kg，45mg，每日2次

-  体重23～40Kg，60mg，每日2次

-  体重大于40Kg，75mg，每日2次

（一般疗程5天，重症患者疗程可适当延长）

1岁以下的婴儿，美国CDC推荐：

-  治疗方案：3mg/kg，q12，5d

-  预防：3m-<1y：3 mg/kg，qd，7 d

上图列举了几个指南和共识推荐的1岁以下患儿的使用剂量，不同的指南和共识稍有区别，但基本上都是在3mg/kg左右，治疗剂量是1天2次，预防量是1天1次。

帕拉米韦

主要适用于流感重症患者

一般来讲，帕拉米韦现在不作为一线用药，它的适用人群主要是流感重症患者，特别是胃肠功能受损的儿童，比如胃肠道出血、腹胀、胃肠功能障碍等；其次就是无法接受吸入或口服治疗者，比如高危儿童，虽然不是特别的危重，但孩子一吃药就吐、喂不进去药，又高烧不退；还有对奥司他韦产生耐药的患者。

儿童建议剂量：91d～17岁：10mg/kg，qd；<30d: 6mg/kg，qd；31～90d: 8mg/kg，qd。根据病情，给药1～5天。单次最大剂量为600mg。特别强调帕拉米韦不一定非要给药到5天，有些病人一两天就退烧了，没有重症肺炎等严重并发症的话不一定用药5天，这一点要引起大家重视。

有关帕拉米韦在不同的年龄段的平均退热时间和症状缓解的时间的一篇报道：

显示在各个年龄段的平均退热时间为20小时左右，症状缓解时间为30小时左右，奥司他韦大概在24小时左右。

所以，作为一个儿科医生，接诊了门诊的流感患者后，一定要告知即便这个药是一个比较特效的药物，但一般的神经氨酸酶类抑制剂在用药以后，症状缓解时间和退热时间也在1天左右。回去用药后不是马上就能退热的，要让家长耐心的等上1天左右。不要因为孩子发烧而一天来急诊数次，这样反而增加了孩子交叉感染的机会、医院门急诊的繁忙程度。

流感一旦引发重症，病情变化是很快的，临床有哪些实例？

这个胸片列举了儿童医院收治的一个3岁的女孩，因「发烧、咳嗽4天，喘憋半天」入院。

患儿喘憋后拍的第1个胸片（2016.2.5）并不是特别重，但已经发生双肺内带斑片影。第2天（2016.2.6）病变就在加剧，很快就插管上机了。第4天（2016.2.8）右肺透亮度增高，右肺多发低密度灶，最后发生了重度的ARDS，并且这张胸片（2016.2.9）可以显示出有纵膈气肿、皮下气肿。

这个患儿家长最后拒绝做ECMO治疗，所以她的预后不是很好。

其它治疗

防止院内交叉感染、综合治疗

其它治疗强调重症病人要及时住院，危重症（呼吸衰竭、休克，一些严重的神经系统并发症，多脏衰等）及时住ICU，即便入组ICU，危重症病人的治疗也是有相当难度的，因为它是一个综合治疗，不是单纯的抗流感。

在住院患儿中要特别强调流感病人要隔离，要注意院内的交叉感染，特别是住院时间较长、病情比较危重，并且身上有呼吸机、放着深静脉、做着静脉营养等多脏衰的这些病人，要特别防止院内的交叉感染，因为一旦感染，很多是耐药菌的感染，治疗难度会更大。

所以综合治疗中除了抗流感治疗以外，其实更多的是强调脏器功能支持，包括呼吸支持、循环支持，各种监测，包括脑功能的监测，对症处理等，所以综合治疗是关键。

这两张图片，病人上了高频呼吸机，这个是我们做ECMO治疗的病人，同时还做着血液净化，因为很多病人会合并急性肾损伤、少尿等。

* 注：儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，可能诱发瑞氏综合征。

疫苗接种是关键、药物预防可作为紧急临时预防措施

6月龄～5岁儿童是疫苗接种的重点人群，应该宣传和普及，增加我国儿童流感疫苗接种比例；

6月龄以下儿童家庭成员和看护人员也应该接种流感疫苗，因为6个月以下的儿童不能接种，所以如果他周围的家庭成员不得流感，那么这个小婴儿发病几率就会降低；

其他有基础病的孩子、医务人员等人群，因为医务人员也是高危人群，经常接触流感患者，一旦得了流感后容易在病房内传播、医护人员之间传播，所以医务人员也强调接种流感疫苗。

对没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力、接触过患者的重症流感高危人群来讲，可以进行药物预防，但药物预防不能代替疫苗接种，只作为紧急临时预防措施，特别是对患有慢性基础病的病人，可以使用奥司他韦，每日1次，5～10天左右。

流感预防存在的问题：我国现在存在的问题主要是疫苗接种率低（儿童约2%），并且医务人员对药物预防的重要性认知不足，所以药物预防应用比较少。

儿童流感救治要点总结

儿童更易感，并且儿童是重症流感的高危人群。要想减少重症和死亡的发生率，最关键的就是早诊断、早治疗，不必等待实验室检查结果，重症病人应该及时住院，危重病人应该收入ICU救治。肺炎合并ARDS是儿童流感的首位死亡原因。在流感的预防中，我们应该重视疫苗接种，同时药物预防也是一个重要的补救措施。

参考文献 （可上下滑动浏览）

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专家介绍

钱素云

主任医师，教授，博导；北京儿童医院PICU主任，中华医学会儿科学会急救学组组长；北京医学会儿科学会侯任主任委员；北京医师协会儿内科专科医师分会会长；北京肠外内营养学会副主任委员；《中国小儿急救医学》副主编；《中华儿科杂志》总编助理/编委 等。

特别鸣谢

东阳光药

中日医院国际远程会诊中心

对本季直播的大力支持

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