前线医「声」（3）｜周琼：她是「双病毒感染」，她的精神力量太强大了……肥胖患者炎症水平较高，因而感染病毒后「炎症风暴」更强

前言

沙哑而略显疲惫的声音，是华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸与危重症医学科主任周琼医生给《呼吸界》记者的第一印象。尽管我无从想象电话那端她的状态，从一开始，她清晰的思维与快速的讲述中深刻感受到的是医者的理性，到她讲着讲着声音哽咽：「当时那张CT我已经看过去了，她们告诉我说那张是她的……就是大家一起在战场上打仗，你眼睁睁看着自己的战友被击倒的样子，感觉太难受了……」她的语调因强忍着不让自己哭出声来变得急促。我的鼻子阵阵发酸，电话中我俩一度沉默……

「无论哪次传染性疾病暴发，医务人员都是最高危人群……他们工作时的每一秒钟都存在感染风险」

疫情之初，虽已公布了当时被称为「不明原因肺炎」的病毒，但院里病人不多，陆续有发热、咳嗽症状的患者前来。那段时期，我们对它（病毒）并无太多的认识，时常议论它究竟是哪种病原体的感染？病毒性肺炎？支原体？衣原体？但有一点很明确，它肯定不是我们常见的细菌性肺炎。而仿佛就在一夜之间，发热门诊爆满，发热患者成倍增加，这种不明原因的肺炎病人越来越多……随着院内发热门诊迅速扩大五六倍，我们进入了「疯狂」工作的状态。

前阵子许多媒体都在报道我院医护人员感染确诊的事，其实，我就是主要负责这一块工作的，病倒的医务人员成为了我的患者。有媒体问我，我们的医务人员究竟是在什么岗位上、什么样的情况下被感染的？实际上一时半会真的很难说清楚，因为无论哪次传染性疾病暴发，医务人员相对来说都是最高危人群。一方面，他们最密切地、最近距离地接触患者，在进行医治或护理时，他们工作时的每一秒钟都存在感染风险；另一方面，医院本身是「繁杂的小社会」，加之我院出门就是地铁口，人流量巨大，这种地理位置也可能增加传播风险。

「我印象最深的患者是一个护士长，她是「双病毒感染」，但她精神力量太强大了，令我叹服」

我印象最深的患者是我院心内科的护士长，她的精神力量太强大了，心理素质高到令我叹服。她同时被确诊了两种病毒，甲型流感病毒和新型冠状病毒，在这种非常时期，她是少见的「双病毒感染」患者。她的病情非常严重，刚来的时候发着高烧、浑身乏力，严重的纳差。几乎有一周时间，她不吃不喝、滴水不进，每天高烧不退。然而她的毅力非常顽强，即便发着高烧，每次我去查房，她都艰难地支撑着身体要坐起来……那时我们都不让她坐起来，因为她连说话的力气都没有，只能给我们做手势。但她那种看着你的眼神，你能看到她对你的尊重，能看到她拼命想要保持自己一贯的作为医护人员的职业态度。你能从她的眼神中看到她精神意志上的顽强。所以，这样的人她不会倒下。

我们的医护人员看着她，陪着她一天一天熬，在有限的药物里尽可能地选择我们认为有效的药物，对症、支持治疗，营养补给……可以说这种特殊的「医患」关系，把我们从简单的治疗和被治疗，拧成了一股绳子，我们互相安慰，互相鼓劲。慢慢的，她的病情开始转弯了，我们都特别高兴。慢慢的，她能下地了，她就在隔壁病房里指导那些很年轻的小护士，告诉她们比如这个病人这个时候应该怎么做，这个点上应该怎么去完成……她并不是体能已经完全恢复，而是强烈的职业感促使她会这样去做。她还常对我们说，等病好了就要上班去，好多的患者在等着她。

所以，在这里我也想告诉所有的患者，确诊后,战胜疾病的信心和强大的内心太重要了，有这样的信心和意志力，精神上就不会垮掉，在救治过程中患者也能非常积极地配合。假如一味地焦虑、恐惧、不安，这样负面的情绪，一定程度上在临床上也会导致气促和呼吸困难。我们有时候对一些自我感觉极差的轻症患者，去测量氧饱和度时，实际上发现他们的氧饱和度是够的，但患者自我感觉很糟糕，这样的心态和情绪，都会影响疾病的发展。因为在这个时候，我们说绝大部分病毒就像咱们感冒一样，都是自限性的，只要能够好好休息，营养跟上，机体也会产生足够的抗体，这样对康复是很有利的。

「一提起这件事我就特别难过……她是我同学，这些天我们常常微信里互动，相互打气……」

在被感染确诊的医务人员中不乏我熟悉的人。一天晚上，他们（同事）给我看了一个患者的肺部CT，我一看，这是很典型的有感染症状的影像显示，病灶很多。虽说当时我们还没有核酸检测手段，但我几乎光从影像学就能肯定这个患者有感染迹象，因为那段时间我看了太多类似的CT。

就在我把这张CT翻过去时，刚好走来一个同事，她对我说，「你知道吗？这是XXX的影像学」，我一听就愣住了。我赶紧再把那张CT翻回来，因为每张片子的右上角其实都有患者姓名，但我们一般都不去注意。我一看，那的确是她的名字，当时我心里咯噔一下……我穿着防护服去看她，她就躺在我面前，带着氧气罩，很难受的表情。很快，她的核酸检测结果出来了，阳性……那段时间，我沉浸在既难过又压抑的心情里，直到现在想起来都还很难受。

其实，她不仅是这次我们一起抗击新冠病毒肺炎的医务人员，她也是我的同学，我俩还特别亲。这些天，我俩常在微信里互动，相互打气、鼓励。而我所说的那种难过，也并不因为她是我同学，与我关系亲密，就像你在打仗的时候，你的同胞、战友被击倒的样子，你真真实实看在眼里，换做是谁我都会非常难过。所以，每当我们知道了有身边哪个同道倒下了，大家的心情都是一样的。

直到现在，她都还没有解除隔离，但庆幸的是没有继续发展为重症，最近的一次检测核酸已经转阴了。

「肥胖患者炎症水平较高，因而感染病毒后『炎症风暴』更强，临床中须更加留意」

我认为有个群体值得一提，就是临床中我们须更加留意肥胖患者。就拿我的这位同学来举例，她当时情况比较严重，肺部影像学病灶较多，高烧、气促症状明显。正因为她体型偏胖，所以我们更加担心。一方面，肥胖人群体内炎症水平本身就比瘦的人群高，临床认为炎症的失控与体型肥胖有一定的相关性，涉及到「细胞因子」「炎症风暴」，肥胖人群在感染病毒后最开始时病情就会更加严重，这样的人也更容易发生呼吸衰竭；另一方面，肥胖本身对我们的呼吸系统就有影响。比如肥胖人群腹部脂肪堆积，对胸腔的自然膈肌收缩阻力较大，所以肥胖人群稍一活动就喘，一旦肺上有毛病、有感染，气促、呼吸困难症状就会更容易加重。

所以，我们可从个体的差异给大家提醒，尽管现在诊疗方案中指出所有人群都易感，但什么样的人群更可能有这样的风险或者说倾向？我认为，老弱病残孕，「残」是指免疫功能受损的人群，加上肥胖，这些都可以作为临床上更加关注的指征，这些人群更容易「中招」。

「患者肺部影像学一定是个动态变化的过程，即便来不及拍CT都要有预判是否会发展为重症」

这些天我们经常就临床中发现的问题和经验进行交流。有人问我，患者从轻症开始有迹象要朝重的方向发展时，我们能否依靠影像学去做判断？我认为，CT的表现就是一个时间点的问题，有的患者做得早，有的患者做得晚，所以CT肯定是一个动态变化的过程。我们拍片的时候，抓到的只是它变化过程中的这个点。比如这个患者症状起初还好，刚开始几天可能就发烧、乏力，但很快就出现气促、呼吸困难，氧饱和度下降，这个时间再拍CT，一定就会从影像学看到病情非常迅速地在进展。24或48小时之内患者肺部影像学能看到病灶的范围超过了原有范围的50%以上（面积超过一半以上），就证明迅速朝着重症的方向发展。

所以，临床中我们要特别注意这样的患者，有「气促、呼吸困难、氧饱和度下降」，如果能掐准这个时间点拍CT当然好，但如果说来不及拍CT，我们都一定要有一个预判，这些人是容易发展成重症的。因为我们用重症和危重症患者的肺部影像学来反推，一旦有这几种临床表现，从影像学上就能看到发展得很迅速，最快的甚至1-2天之内就可以发展成「白肺」，这样的人很快就进ICU了，往往来不及做核酸检测，来不及拍CT。

「对绝大部分轻症患者我比较反对用激素，激素会延缓病毒的清除，对发热患者可用退热药辅以物理降温」

在临床中我对新冠病毒肺炎的轻症患者用激素是非常谨慎的，甚至是反对的。因为对于绝大部分轻症病人来讲，我们在没有特效抗病毒药物的基础上，再用上激素之后，就会对患者整个免疫系统再次造成影响，造成淋巴细胞的进一步下降，对病毒的清除等也非常不利。虽然看上去可能一时半会能尝到甜头，但作为本身对病毒感染来讲，不但不会减弱，还会延缓病毒的清除。

尽管现在我拿不出数据来证明，但从过去的经验分析，比如说甲流，医生有特效的抗病毒药物，即便是这样，关于甲流的研究显示，重症甲流患者激素的使用一会增加死亡率，二会延缓病毒转阴的时间。当年SARS的患者用了很多激素，后面也出现了很多激素相关的后遗症如糖尿病、股骨头坏死等等。这次的新冠病毒肺炎绝大部分是轻症的患者，所以我认为坚决不要把激素的使用提到很高的地位，应该是普遍谨慎使用甚至不用。

哪怕病人出现高热，有些医生会认为「患者烧得好高，又没力气，状态太差了，是不是该用激素快速降温？」反而这种情况我认为更不应该用激素了，因为这时患者的一般情况太差，发热所造成的机体反应我们可以想办法退热，比如退热药，包括一些物理退热方式，可以尝试在患者身上的大血管处、额头、腋下、腹股沟等等使用，当然护理工作量会比较大，但至少药物可以帮我们解决高热症状，不需要靠激素。

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专家介绍 - 周琼

华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸与危重症医学科主任，教授，主任医师，博士生导师，美国国立卫生研究院（NIH）访问学者。

现任中华医学会呼吸病学分会青年委员会委员，中国老年医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学术委员会委员，湖北省病理生理学会呼吸专业委员会副主任委员，湖北省医学会呼吸病学分会常务委员，湖北省预防医学会过敏病预防与控制专业委员会常务委员。

研究领域为肺部疾病的免疫学机制及胸膜疾病的基础和临床研究。主持国家自然科学基金面上项目四项，卫生部公益性行业基金一项，省部级课题三项。以第一作者/通讯作者发表SCI论文20余篇。获得中华医学科技奖二等奖1项；获得华中科技大学“十佳青年教工”称号。

* 特别鸣谢：拜耳（中国）对本栏目的大力支持

本文完

未经许可，请勿转载

采写编辑：冬雪凝；排版：Jerry

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