主治医师临床教学查房规范

全科前沿 2021-12-15

一、临床教学查房前准备

(一)主持查房的主治医师

1．病例准备

应按照相关专业培训细则的要求确定培训目标，选择有教学意义的典型病例(病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确)，或有利于培养住院医师的临床思维方式、需进一步明确诊断或有治疗意义的病例。要提前做好与患者的沟通工作，得到配合与理解。主治医师应熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变情况，并事先通知住院医师所要查房病例的床号(通常是某住院医师所主管的患者)。主治医师应该掌握专业教材、经典书籍、最新文献的诊治指南中与所查房疾病相关的章节，以便能够全面、深入的展开讨论。

2．教学准备

准备内容涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、参考文献与讨论作业。如果为特殊病例(典型病例、疑难病例、有关学科进展的相关病例等)，可根据需要准备PPT。

(二)参加查房的住院医师

1．参加查房的所有住院医师要在查房前预先到病人

床边，通过询问病史和体格检查，掌握患者的病情演变情况和近期存在的问题；要根据查房要求，事先查阅和复习与该病例相关的专业文献。

2．主管待查房患者的住院医师要准备汇报病例的所有资料，包括查房病历、辅助检查资料等。

(三)参加查房的主管护士

1．根据相关专科情况准备所需的查房器械，如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、刻度尺和标记笔等(查房器械可由主管住院医师准备)。

2．其他需要准备的相关医护配合内容。

二、临床教学查房流程

进入病房前主治医师向参加查房的全体人员(包括主管护士)简要说明此次临床教学查房的目的和注意事项。查房站位：主治医师站在患者右侧，住院医师站在患者左侧。查体时主管住院医师站位转移至患者右侧。

(一)主管住院医师汇报病历(可限定时间)

(1)住院医师简要汇报病史(主治医师在听取汇报

同时须认真核对病历)、体格检查的重要阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征、辅助检查中的阳性发现及有意义的阴性所见、出示特殊检查(如X一线、超声、CT、MRI等)的结果并指出其意义。

(2)住院医师进行初步诊断，并提出该患者目前所存在的需要上级医师解决的问题，包括诊断是否明确，诊断和鉴别诊断依据是否充分，特殊检查结果的判读，是否存在需要进一步解决的临床疑难问题等。

(二)主治医师核对病史和体格检查

1．核对病史

主治医师带领参加查房的住院医师于患者床旁核对病史(强化问诊基本功训练，将逻辑思维训练融入到问诊中)，补充询问住院医师遗漏的相关病史、提出需要特别关注的和与预后相关的病史。

2．核对体格检查

(1)住院医师做重点体格检查，进行与本病诊断、可能发生的并发症、需进行的特殊检查、治疗和预后等相关事项做重点体格检查，并随时报告体格检查结果。

(2)主治医师指导住院医师体格检查，进行规范体格检查示教，补充住院医师查体遗漏部分，纠正不规范的体格检查操作及手法。

3．与患者交流

了解患者对治疗的依从性，进行必要的指导，根据具体情况解答患者的疑问，感谢患者的配合，说明下+步将对患者进行的检查和治疗计划。

(三)讨论

讨论的每一步骤应先由住院医师进行分析，随后由主治医师进行补充、纠正和指导。

1．诊断与鉴别诊断

(1)小结病例特点，避免简单重复病历，不必拘泥于固定的模式，但要求条理化，对重要的特征性的辅助检查进行判读。

(2)提出初步诊断及诊断依据，要求诊断依据条理

清晰，重点突出。，

(3)提出鉴别诊断及其依据，强化临床思维训练。(4)点评病历书写，尤其要指出不足之处。

2．诊疗计划

(1)病情评估

①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；

②外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性(患者一般状态、重要脏器功能)和手术风险进行评估。

(2)进一步检查

明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等。

(3)治疗方案

①近期治疗方案：治疗／手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等；

②远期治疗方案：治疗目的和预期目标。

(4)根据患者情况，进行健康指导。讨论注意事项：主治医师要紧密围绕病例特点、诊断与鉴别诊断、诊治方案的制定和预后判断，依据影像资料、心电图、化验检查等展开讨论，强调规范和完整诊断(病因、病理解剖、病理生理、功能诊断、并发症及伴随疾病)；讨论中强调逻辑性，突出临床的思维过程；使用规范的、统一的专业术语，阐述公认的、有出处的内容，适当进行知识拓展，注意应用相关的英语词汇；强调对住院医师的启发和引导，与住院医师的互动，避免成为主治医师单方讲课。

(四)总结

主治医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结要点：①通过本病例住院医师掌握、熟悉、了解的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题。

三、临床教学查房注意事项

1．参与查房人员应态度认真、情绪饱满、语言亲切、仪表端庄。

2．在查房过程中注意培养和树立住院医师良好的医德医风、注重专业素质的培养，并适时训练临床沟通技能。

3．注意保护性医疗制度，按照医学伦理要求，与患者交流要讲究谈话方式，保护患者隐私。要有爱伤观念、体现人文关怀，体格检查部位不应暴露太多，时间不宜太长。

4．临床教学查房要与医疗查房有机结合，将教学意识融入到医疗查房之中，并在做好临床医疗查房的基础上，按照《北京地区专科医师培训细则》要求，合理安排临床教学查房，结合实际病例，进行启发式教学。

5．查房的时间、地点、形式和内容，主治医师可根据具体情况灵活掌握，一个规范的、完整的临床教学查房可结合相关内容选择卜3例病人，时间控制在1小时左右。

6．查房时患者所在病房空间应尽量宽敞，病房无陪护或探视家属等无关人员。特殊情况下，患者可安排在单独病房内进行，减少干扰。

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