在过去的一个多月里，整个中国都被2019新型冠状病毒（COVID-19）所引发的肺炎疫情阴霾笼罩着。北京时间1月31日，国际卫生组织在日内瓦总部召开的“突发事件委员会会议”更是将此次新型冠状病毒肺炎疫情定性为国际公共卫生紧急事件（Public Health Emergency of International Concern，PHEIC）。 面对突如其来的疫情，我们应如何正确认识病原、如何诊断、如何做出治疗决策，又该如何规范化诊疗？医护人员又该如何在保证病患救治的同时完善自我防护、避免院内感染？上海市疫情防控组特邀医学界网站·医生站作为分享平台，将这一套培训视频与全国医务工作者以及关心医务工作者的民众分享。 在第一节的视频中，上海市2019新型冠状肺炎救治小组组长、来自复旦大学附属华山医院感染科的张文宏主任医师从传染病的发生、SARS回顾、COVID-19的发生发展以及COVID-19肺炎诊治规范简介四个方面对此次疫情展开了介绍。相信他的解读一定会增加大家对疾病的认识，便于更透彻的理解病理并了解病程。
人与传染病搏斗的历史是一场不见硝烟的战争，其中最激烈的战役当属与天花之战：天花是由天花病毒感染人类而引起的烈性传染病，其具有传染性强、病情重、致死率高的特点，在17、18世纪给人类带来了无尽的苦难。1979年，天花病毒因疫苗的问世而被宣布消灭，这也是历史上人类第一个消灭和唯一消灭的传染病。除了病毒，细菌在传染病中也占一席之地。直至上世纪80年代仍在我国偶发的霍乱就是其中一个。霍乱由霍乱弧菌所致，患者会因大量霍乱弧菌在肠道定植而出现大量水样便，最终因水电解质紊乱而死亡。霍乱的传播依赖不清洁的饮用水，也因此尽管我国已几乎无霍乱的流行，但国际上许多卫生条件较不理想的国家仍有散发和流行。除了天花和霍乱，我国法定的甲类传染病还有一个，即鼠疫。14世纪，鼠疫（黑死病）随着蒙古铁骑征战欧洲的脚步开始，以意大利为起点在欧洲蔓延，最终造成了当时全欧洲1/3到1/2的人口死亡。尽管目前鼠疫在全球多数地区已经相当罕见，但仍不可对其掉以轻心：2019年11月12日，内蒙古自治区锡林郭勒盟苏尼特左旗2人经专家会诊，被诊断为肺鼠疫确诊病例，后两位患者由内蒙古当地救护车转至北京市医疗机构治疗并最终痊愈。除了前文所提到的三个甲类传染病，民众最熟悉的传染病应当属流感。1918年席卷欧洲大陆的流感大流行延续至今，当年这一疫情造成了全欧至少5000万人死亡，占当时全欧17亿人口的1/34。流感病毒来源于野生禽类，病毒在人类对野生禽类驯化至家养的过程中不断变化，最终引起人类致病。目前已有证据证明，当时引起1918年流感的病原正是我们熟悉的H1N1流感病毒。2009年，同款病毒也由墨西哥爆发，随后其足迹遍布了五大洲，并引起了全球H1N1甲流大流行，此次疫情的肆虐让WHO宣布全球进入PHEIC。但由于H1N1适应了气候和人类的活动，成为了季节流行的“常客”，也被我们列为常规预防的对象。
图1：在这百年间，不同类型的流感病毒也对人类产生了多次打击除了最严重和最常见的传染病，我们还不断被新的病原所挑战。
2003年发生在我国的SARS疫情令人印象深刻，病原分离工作因当时受限于科研条件而迁延数月，直至大陆患者输入香港后受到香港高校实验室的重视，才最终将病原分离。SARS是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的急性呼吸道传染病，患者常表现为发热、头痛、肌肉酸痛，重症患者可有呼吸衰竭甚至死亡。SARS让中国卫生体系浴火重生，传染病的研究治疗进入了崭新的发展阶段。
图3：SARS发展进程中的胸片表现以及SARS病原的电镜照片
2013年，正是在SARS肆虐的十年之后，上海出现了影像学表现与SARS十分相似的病例，当时暂称“上海流感”。复旦大学实验室承担了病原分离工作，最终发现该病原为一种新的甲型流感病毒——H7N9。与此同时，患者被集中收治于上海市公共卫生临床中心的负压病房并接受奥司他韦抗病毒治疗。结果显示奥司他韦的抗病毒治疗非常有效，在严格的隔离和有效治疗的支持下，疫情很快得到了控制。
2020年，不明原因肺炎在武汉出现。8位临床医生向社会发出了不明原因肺炎的信息，这一举动也引起了国家疾病预防控制中心的重视，疾控中心也迅速对聚集发病者最多的华南海鲜市场展开了调查。在尚不了解具体原因时，武汉当局当机立断关闭了武汉海鲜市场，这一举动随后也被证明一定程度上控制了传染源。随后临床医生对多例不明原因肺炎患者的肺部影像学结果进行了归纳总结，发现：患者肺部斑片影均分布在肺叶周边以及支气管末端，符合不典型肺炎表现；实验室检查方面，患者血常规多数表现为白细胞不高、淋巴细胞降低。在重症患者中可见炎症因子水平超高的情况。
与此同时，中科院以及中国疾控中心的科学家也在积极寻找病原，仅用了1周时间就准确锁定了病毒：1月7日，科学家们正式宣布发现了一种新型冠状病毒。由于前期患者均有华南海鲜市场接触史，人传人证据不足。但随着时间推移，家庭聚集性病例逐渐出现，未到过华南海鲜市场的患者也越来越多，因此人传人证据逐渐充足。2020年1月20日，钟南山院士证实新型冠状病毒可以人传人的事实，也证实了已有医务人员感染。
基于这些证据，政府于1月23日相继对武汉以及湖北省其他市做封城处理，最大限度地在春运期间控制传染源；1月24日WHO基于中方传达的信息召开会议并对PHEIC状态进行评估，认为虽然中国的疫情尚未构成PHEIC，但警告有构成PHEIC的风险；截止1月31日，《新型冠状病毒感染的肺炎诊治方案（试行第四版）》已投入使用，同日，我国进入PHEIC状态。由于患者潜伏期长，春运回程压力依然存在，对待新型冠状病毒的预防就目前来看是一个长期而持久工作。因此，这就要求一线的临床医护人员熟悉并重视这一疾病。《新型冠状病毒感染的肺炎诊治方案（试行第四版）》可以为各位提供一个规范的诊治框架和流程，是目前医务人员可以参考并执行的有力武器。（编者按：截至发稿时，《新型冠状病毒感染的肺炎诊治方案》已有试行第五版）冠状病毒为单股正链RNA病毒；有包膜，直径50-200nm；根据血清型和基因组特点可分为α、β、γ以及δ四个属；病毒可感染包括人在内的多种动物；对热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。氯已定不能有效灭活病毒。此次新型冠状病毒为β属，与SARS高度同源，WHO命名为2019-nCoV。
目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的肺炎患者，无症状感染者也可是传染源；经呼吸道飞沫传播是主要传播途径，亦可通过接触传播；人群普遍易感，老年人及有基础疾病者感染后病情较重，儿童及婴幼儿也有发病。流行病学方面，多数病例有武汉市华南海鲜市场暴露史，部分病例为家庭聚集性发病，近期病例显示无华南市场暴露史病例在增加，并出现了无暴露史的聚集性病例。现有资料显示：患者从发病到入院的中位时间为9天；部分进展较快，发病到出现呼吸困难仅需7天；患者年龄集中在40-60岁，已发现儿童患者；危重症约占15%，多为老年、有基础病以及肥胖者；存在人传人，且有医务人员感染。临床表现方面，患者多表现发热、乏力和干咳，鼻塞流涕等上呼吸道症状少见；半数患者多在一周后出现呼吸困难；严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍；值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热；部分患者起病症状轻微，可无发热，多在一周后恢复；多数患者预后良好，少数患者病情危重甚至死亡。在临床工作中，若发现患者有发热和干咳症状且有疫区接触史，应怀疑新冠肺炎可能，并按照卫健委规定启动筛查流程，必要时留观。实验室检查方面：早期白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者有肝酶、肌酶和肌红蛋白增高表现，多数患者有C反应蛋白和血沉升高但降钙素原正常，严重者会出现D-二聚体升高、外周淋巴细胞进行性减少表现。在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本汇总可检测出新型冠状病毒核酸。胸部影像学方面：患者早期会呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显；进而发展为双肺多发磨玻璃影和浸润影，严重者可出现肺实变但胸腔积液少见。现阶段，了解诊断标准并在第一时间诊断并隔离患者是临床工作的重中之重。一线医务工作者应对诊断标准了然于胸并提高警惕性。患者一经确诊应对患者进行临床分型。目前将患者分为轻型、普通型、重型以及危重型。具体分型细则可参见后续培训视频。
当患者有典型的临床表现但病原学检测不支持新型冠状病毒感染时，应与流感、副流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS等其他抑制病毒性肺炎鉴别。并于肺炎支原体、衣原体以及细菌性肺炎鉴别。此外仍需考虑非感染性疾病因素，如血管炎、皮肌炎以及机化性肺炎等鉴别。目前我国将新型冠状病毒肺炎作乙类传染病甲类传报处理，要求各级各类医疗机构对疑似病例在 2 小时内进行网络直报，并采集呼吸道或血液标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时尽快将疑似病人转运至定点医院。与新型冠状病毒感染的肺炎患者有流行病学关联的，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测；疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔 1 天）可排除。在治疗起始，应根据患者病情严重程度确定治疗场所：对疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室；危重型病例应尽早收入ICU治疗。一般治疗方面，应以支持治疗为主，并注意观察患者的生命体征变化，必要时给予有效氧疗措施；抗病毒方面尚无特效药物，若患者继发细菌感染应及时加用抗菌药物。对于重型和危重型病例在对症治疗基础上应积极防治并发症、及时进行器官支持治疗，必要时采用仰卧位通气、肺复张或ECMO。另外，可根据患者呼吸困难程度和病情进展情况酌情短期内使用糖皮质激素，激素剂量不超过相当于甲泼尼龙1-2 mg/kg·d，症状缓解后停用激素。当患者体温恢复正常 3 天以上、呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少 1 天），即可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。实际操作中需要保证患者住院时间满7天，总病程达2周，以满足患者产生足够抗体的需求。另外，对于患者和疑似患者的转运和院感控制也有一套详细流程，详见后续培训视频。相信通过本次学习，各位对COVID-19一定有了更加深刻和清晰的认识。也请大家做好自身防护，共同在自己的岗位上打好这场疫情防控阻击战。专家介绍
张文宏，博士，主任医师，博士生导师防控新型冠状病毒引发肺炎，上海市医疗救治组组长，现任复旦大学附属华山医院感染科党支部书记、主任，兼上海市肝病研究所副所长；上海市医学会感染病专科分会主任委员，上海医师协会感染病医师分会名誉会长，上海市“医务工匠”，上海市领军人物。
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