1991年2月21日，英国林肯郡格兰瑟姆和凯斯特文医院(Grantham and Kesteven Hospital）的儿童病房里，有一名儿童不幸去世。
经过普通病理学医生的尸检，医院得出了该名儿童“死于自然”的结论。当时，陷入悲痛中的家长没有对这一结论产生任何怀疑，但是，当地一个特殊的机构主动介入了对该名儿童死因的调查。
通过调查，该机构揭开了一起震惊社会的连环杀童事件——英国“死亡天使（the Angel of Death）”案。
The Angel of Death | ART INSTITVTE CHICAGO
这家医院的注册护士，贝弗利·阿利特（Beverly Allitt），在短短的59天内，隐秘地用注射大量胰岛素或氯化钾的方式，谋杀了4名儿童，并造成了另外9名儿童的严重伤害。试想，当初如果没有这一特殊机构主动介入调查死因，还会有多少无辜的儿童因此受害。英国这一特殊的机构，就是笔者今天要和大家分享的死因裁判法庭（Coroner’s Court），又称“死因庭”。前段时间，江西上饶市某中学学生胡鑫宇失踪案，引发了民众的普遍关注，其失踪和死亡的调查结论在社会引发了很大的争议。从这一事件可以看出，我们国家对于死因的调查是由公安机关主导，采用的是罪案调查体系，依附于刑事诉讼而存在。然而，我国的死因调查制度常常会陷入这样的矛盾，一起死亡事件要想得到深入的调查，必须先进行刑事立案；但刑事立案又存在一定的门槛，即必须满足有犯罪事实、需要追究刑事责任以及属于相应的公安机关管辖的死亡事件，才有可能进入到刑事诉讼程序。这就意味着，不是所有的非正常死亡事件都能在我国顺利启动死因调查程序。那么，对于那些无法升级为刑事案件的死亡事件，该由谁来调查死者真正的死因？非正常死亡的事件中往往隐含事端，没有独立、深入的调查，很难查明其中的原因。近几年，我国的死因调查制度逐渐显露弊端，加之公权力导致公民死亡的公共事件更是引发了民众的信任危机。因此，很多学者都在呼吁健全和完善我国的死因调查制度，以建立起成熟的死因调查体系。那么，拥有800多年发展历史的死因裁判制度，会不会给我国的制度改革带来一些特别的启示？在庄严肃穆的法庭中，法官正围绕一起非自然死亡事件逐一询问证人，陪审团聚精会神地聆听，同时查看着各类证据……这就是死因裁判法庭的审理现场。法庭审理的主要目的有二：一是查明死因，为查明真相铺路；二是监督公权力的运作，避免因公权力而导致死亡真相的掩埋。不同于由警方完全主导的罪案调查，死因庭独立于刑事诉讼体系，法官会作为中立的主体来主持调查，注重通过勘验、传召证人、提供证据等多种手段来发现死亡事件的真相。在这个法庭中，法官所裁决的对象是死因，而不是罪行，死因裁判法官只会查明死因，为寻找真相铺路，但不会认定责任、指控犯罪。英格兰是死因裁判制度的发源地，死因裁判法庭的建立依靠着死因裁判制度的兴起、发展、建立与成熟。法律要求第一个发现尸体的人要报警，然后死因裁判官会迅速地选出死因陪审团对可疑的死亡事件进行调查。当时，死因裁判官的地位仅次于治安官，被认为是当地政府最重要的职位。然而，所有制度的产生、发展及成熟都需要经历一段漫长的历史。死因裁判官起源于诺曼征服后至1194年的区间内，最初承担着广泛的司法甚至是行政职能，直到15世纪末才被明确专门负责调查非正常死亡事件。从19世纪开始，英国社会重新审视了死因裁判官的功能，并通过立法或修法的方式，完成了死因裁判官专业化、独立化、规范化改革，让死因裁判制度的运行得以更加高效和经济，也更符合社会经济的发展。19世纪，伦敦，死因庭陪审团正在查看一具女尸 | Bishopsgate Institute21世纪初，英国发生了一系列公共事件，如哈罗德·希普曼(Howard Shipman)案，暴露了近代死因裁判制度存在的巨大缺陷和漏洞，逐渐引起了社会公众的担忧。由此，英国通过设立首席死因裁判官职位、建立专门的医学检验官负责死因调查医学方面的工作等改革措施，加强了对全国死因裁判工作的统一领导，实现了死因裁判官专业化改革，并增强了该职位的服务能力，更好地发挥出死因裁判官的社会功能。
死因裁判制度历经了800多年的洗礼，不仅没有被历史淘汰，反倒保留到现代社会，并随着英国殖民脚步，影响了其他普通法系国家和地区。足以可见，这项制度有着不可忽视的优势和魅力。2012年，英国BBC曾拍摄过一部纪录片《DEATH UNEXPLAINED》，讲述的正是死因裁判官这样一份特殊的职业。在这部纪录片中，我们每时每刻都能感受到死因裁判官对于死者的无上尊重以及对人性的关怀。比如，死因裁判官Alison，始终坚持在判决书上，用took his/her own life（死者结束了自己的生命）代替suicide（自杀）。通常而言，死因裁判官并不是为了工作任务而去行动，而是出于对“人”的尊重。他们不会因为经历过比较多的死亡事件而变得冷漠，反倒每一条生命的逝去，都加强了他们对死亡的尊重。在国外，担任死因裁判官的，通常都有过律师执业背景。他们会根据各个专业医学人员对尸体的分析报告、死者的病史，调查死者的生平，侦讯当事人，来得出死亡真相。那么，死因庭具体构成是什么？工作程序是什么？裁判能产生怎样的社会效果？我们可以尝试通过香港死因庭裁决的两起典型案例中，找到答案。2010年8月23日，一辆装载着25名游客的旅游车在马尼拉市中心被劫持，其中有22名香港游客。菲律宾警方在突击解救时，8名香港游客死亡，6人受伤。香港死因庭历时25天，为8名遇害者确认死因，明确皆系被非法被杀。在此期间，死因庭共传召150名证人，包括7名事件幸存者及116名菲律宾人，还即时连线菲律宾专家证人提供证词。参与庭审作证的有法医、政府化验师、心理学家、急救专家等，法医透过3D立体计算机图像，分析死者尸体解剖报告、弹道报告及旅游车内的各种证据，并透过庭内50寸高清大电视播放，以避免真实的现场照片所记载的血腥场面引致公众不适。至于心理学家则负责讲解枪手犯案时心理变化，急救专家负责分析死者在受枪击后生还的可能性。另外，为了弄清车上弹孔是由车外向内射击造成还是由内向外射击造成，警方在10块相同材质的玻璃上做了弹道测试并呈于死因庭。此外，还按照事发情况，制造了1：6的旅游车模型和1:250的事发地点模型。香港公众通过此次死因研讯，看到了可以依赖的司法保障体系，民众的向心力与社会的凝聚力得到增强。2019年11月4日凌晨，22岁香港科技大学学生周梓乐在将军澳地区一处停车场内被发现堕楼重伤，头部重创，经两次手术后伤势仍未好转，深陷昏迷，并案发4天后不幸离世。事后，停车场虽然公开了所有监视器的画面，但都没有拍到周梓乐堕楼的时刻。有人开始质疑周梓乐存在被推下楼、或者警方阻碍救护员救人的可能性。警方则否认有关指控，并提议召开死因庭。死因庭就该事件先后传召了周梓乐的父亲、当日执勤的防暴警员、救治周梓乐的医生、义务急救员、目击市民及法医等人作证，共计73名证人，其中48名出庭作证，25名提交了书面供词。在死因庭上，共有142份文件证据呈堂。死因研讯过程播放了停车场内的闭路电视片段，试图拼凑周梓乐当晚的行踪；同时首次引用虚拟实景VR系统，让陪审团模拟身处涉事停车场。最后经过17小时闭门商讨，陪审团在法官提供了“非法被杀”“死于意外”及“存疑裁决”三个裁断选项的前提下，以4比1裁定周梓乐死因存疑，并同时向管理肇事停车场的管理公司作出有关建议。死因裁判官事后向梓乐的父母表示，如果闭路电视镜头“角度高5度、时间转向慢几秒”，可能真相便能呈现出来。这次的死因研讯虽然未能为周梓乐的死因厘清所有疑团，但也因为公开透明的司法程序，公众发现了更多的证据，并对当日事件的发生经过有更进一步的了解。死因研讯不同于我们通常所理解的法庭，不存在控辩双方。以香港死因庭为例，存在着死因裁判官、死因研讯主任、死者家属以及其他有适当利害关系人。死因裁判官由香港行政长官委任，且必须在普通法地区具有大律师、律师以及讼辩人的资格，执业年限不能低于5年。死因研讯主任一般由大律师或者检控官担任，协助死因裁判官调查以及向证人提问。死者家属可以亲自参与，或者委托法律人士代表参与，同时受质疑者也可以委托律师参与研讯。其他有适当利害关系人一般是政府部门人员以及遗产代理人。在法庭上，一般会按照下图就座：死因调查通常而言包括以下几个部分的内容：个案报告、调查取证、研讯及听审、陪审团审议、裁决等程序，整套程序独立于刑事诉讼进行，通常而言，是刑事诉讼的一种前置性程序。死因庭的裁决结果包括：死于自然、自杀、死于意外、死于不幸、合法被杀、非法被杀以及死因存疑。如果死因裁判官的调查结果表明犯罪已经发生，死因裁判官有权发出逮捕令，扣押嫌疑犯并转至裁判司处理。此时，死因裁判官对死亡原因和方式的裁判以及相关证据，将可能成为决定特定案件审判的重要影响证据。通过上述案例的展现以及基本程序的描述，我们可以看到死因裁判庭具有明显的独立性、中立性、调查手段的全面性以及社会参与性，这些特性均有助于消减社会公众对原因不明、非自然死亡及在官方场所死亡事件的猜疑，增强司法公信力。就独立性而言，死因庭的调查和裁判不以指控犯罪为前提，目标只有一个，就是查明死因真相，既能保证那些无法升级为刑事案件的死亡事件通过调查得以水落石出，也能避免在死因未明的情况下启动刑事诉讼的逻辑矛盾及司法成本的浪费。就中立性而言，不同于由警方高度主导的行政化死因调查模式，独立的死因裁判法庭，能够保证死因裁判官与陪审团查明真相的权力不受干扰和控制，保证了所有死因调查工作建立在平衡的权力机制上，有利于追究真正的责任人。就调查手段全面性而言，相比于我国死亡结论高度依赖司法鉴定结果的局面，在独立的死因裁判制度内，调查手段包括剖验尸体、死因裁判官授权警察进入处所和进行搜查、传召证人作供、调取书证、物证，获取医学或技术报告、还原事发现场、召集陪审团、利害关系人和代表律师进行研讯等。全面的调查措施相比于单一化的调查手段而言，能够尽可能地还原死亡真相，提高公众对裁决结论的信任度。就社会参与性而言，死因裁判制度通过陪审团机制，提高了社会公众对死亡事件调查的参与度，避免了单方行政权力的独断所导致死亡真相的掩埋。即便调查到最后，死亡事件还是无法具有合理的解释，由于公众参与其中，看到了实际调查的整个过程，他们会相信，政府已经尽力了，尽力地为死者发声，尽力地尊重每一个逝去的生命。我国并非不存在死因调查制度，只是世界上的死因调查模式基本上可以分为两种，独立式和附属式。我国的死因调查制度是附属式死因调查模式，附属于刑事诉讼而存在。我们并未断言独立式的死因调查制度必然优于附属式的调查模式，只不过，在运行死因调查制度时，越来越多的公共事件告诉了我们，我国现有的以警方为主导的死因调查模式存在着一定的缺陷。借鉴其他制度的设计，或许有助于完善和健全我国现有的死因调查制度。
“塔西佗陷阱”是以古罗马历史学家塔西佗名字命名的定律，大意是指：当政府失去公信力时，无论你讲真话还是假话，老百姓都认为你在讲假话；当政府失去公信力时，无论你做好事还是做坏事，老百姓都认为你是在做坏事。
当前，我国的死因调查制度与刑事诉讼完全捆绑，由警方来主导，具有较大的独断性，比如2016年的人大硕士雷洋案、2021年的欧金中畏罪自杀案以及今年发生的刘鑫宇案。死亡调查程序的独立性、中立性、公开性弱，调查手段单一，导致事件从出现、发酵、引起讨论，最后出现质疑之间时间线拉得太长，足以在社会上滋生各种谣言、阴谋论吸引公众的视线，造成司法公信力的弱化。与此同时，社会公众对于某些非自然死亡或死因存疑的事件，往往只能看到政府的一纸通报。对于没有参与调查过程的社会公众而言，一纸通报就把人命盖棺定论，难以令人信服这就是真相。而当公众开始对官方通报的结论产生怀疑时，政府与人民之间的矛盾将会在每一纸通报中逐步激化，最后滑入“塔西佗陷阱”。直接移植独立的死因裁判制度并不符合我国国情，但为了进一步改善死因调查体系、增强死因调查能力，有必要提升我国现有死因调查制度的独立性、中立性，增加调查手段，提升死因调查工作的公众参与度，并加强死因调查过程的监督。
在进行制度调整前，我们需要明确调整的原则，以把握具体措施没有偏离制度设立的目标。通过分析死因裁判制度的历史进程，可以明确死因裁判制度的核心是为了发现隐秘犯罪、预防社会未来风险以及维护社会稳定。结合我国死因调查制度现有的问题，我们应当在制度上明确死因调查需保障人权、确保公正、预防风险、及时高效四大原则。保障人权原则。死因调查制度最为关键的，是体现对生命的尊重。试想如果世界存在灵魂，一条生命突然逝去时，它会不会想知道自己是因何而死，会不会想知道自己的离去是否存在着冤屈，以及确实存在冤屈时，谁能来为他们发声？出于对生命的尊重和关怀，侦查隐秘犯罪，保障所有人的生命不受非法剥夺，保障人权原则无疑是最为核心的内容。确保公正原则。死因调查制度的建立以及每一项措施的实施，都必须保证公平正义。比如，在公务人员导致的公民非正常死亡案件，如仍然由公安机关来主导前期的调查，依旧是“自己人”查“自己人”，不论最终得出的死因结论是否正确，至少在程序上就无法保障公正。预防未来风险原则。死因调查具有提前发现致死因素的功能，相关部门能够根据这些因素，提前做好预防措施。比如英国1989年大型足球场踩踏事件，Hillsborough disaster，导致了96人死亡。死因庭先后进行了两次最高级别的死因聆讯，对每一个死者都进行了调查和报告。针对事故发生的原因，英国拆卸了所有球场的隔离栅栏，并改进了一系列大型赛事的组织以及疏通路线的流程。及时高效原则。对于非自然死亡案件，如果没有及时高效地处理，不仅容易导致关键证据灭失，也容易增加调查成本。尤其在我国入土为安的传统观念中，及时高效处理非自然死亡案件，能够让家属得以安慰，从悲痛中及早脱离，重新生活。否则，就如2003年的黄静案，家属需要历经五次尸检，且每次结果都不尽相同的不安与痛苦。要完善现有的死因调查体系，除了明确上述原则以外，还需要通过各类具体措施，打破警方为主导的罪案调查模式，增强对死因调查工作的监督。具体包括：建立相对独立的死因调查组织。就建立独立的死因调查体系，我国学者进行过一些构想，具体分为两种：一是在检察机关序列下设置死因调查委员会或死因调查官，二是在法院序列下设置死因裁判官。笔者认为这两种处理方式都有一定的合理之处，但结合我国现有的制度模式以及其他部门的发展情况来看，先在检察机关序列下设置独立的死因调查委员会或死因调查官，等有关组织发展成熟后，再转隶至法院序列，独立出来一个专门的死因调查庭，将会是更为现实的做法。具体可以参考先前下属于检察机关的反贪污贿赂、反渎职侵权和预防职务犯罪等部门逐步转隶至监察委员会的做法，以逐步实现职能的独立性。明确将死因调查作为刑事诉讼的前置程序。这一措施可以保证所有非自然死亡、死因存疑等事件，即便不能满足刑事立案的标准，也能够通过各种公力救济手段，查明死因的真相。同时，如果查明存在犯罪事实，死因调查组织先行调查的结论及有关证据，便能成为刑事裁判中的关键审判证据，有助于提升司法效率，增强死因结论的专业度与可信度。多样化死因调查方式。目前我国的死因结论高度依赖司法鉴定机构的鉴定意见，同时司法鉴定机构又隶属和依附于司法机关而存在，造成鉴定职能易与侦查、起诉、审判职能混淆，难以保证司法鉴定结论的公正性。因此，除了司法鉴定外，我国应当多参考普通法系的死因调查手段，增加专业医学人士剖验尸体、传召证人作供、调取证据、还原事发现场、提供平台让各方发表意见等措施。增强社会监督。及时向公众或媒体公布调查进展，让公众、死者家属、利益相关人参与死亡调查程序，保障各方意见发表的权力，能够提高死因调查公开性，保障利益相关人的知情权和参与权。死因庭最大的意义在于其公开与透明，研讯程序为各方提供了一个他们表达观点的公开平台。死亡事件中的各类疑点，都将在这一透明的司法程序中越辩越明，而不是仅由媒体代劳。直接移植死因庭制度并不现实，但我们始终无法忽视死因庭的隐形价值和潜在社会管理效应，也无法忽视死因庭对死亡真相的执着态度，它一次次为死者发声，让每一条生命，都得以有尊严地逝去。
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黄燕玲 宋氏律师事务所
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中国海洋大学法学学士
武汉大学刑法学硕士